(医薬品医療機器等法)許可証再交付申請書(様式第四)

薬局開設、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業・貸与業の許可証をき損したり、亡失したときは、その許可証の再交付を保健所長に申請することができます。
また、配置販売業の許可証をき損したり、亡失したときは、その許可証の再交付を群馬県知事に申請することができます。

1. 許可証再交付申請書（様式第四）
2. 現在の許可証
   ・汚損した場合のみ。
3. 手数料2,500円
   ・薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、現金で納付してください。
   ・配置販売業の場合は、2,500円分の群馬県証紙を正本に貼付してください。群馬県証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所（新しいウィンドウで開きます）で販売しています。

保健総務課
医事薬事係
（前橋市保健所2階）

1. 提出部数
   ・薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
   ・配置販売業の場合は、2部提出してください（許可証は、原本1部とその写し1部を提出してください。）。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
2. 再交付後に、亡失した許可証が発見されたときは、直ちに返納してください。
3. 交付される許可証の有効期間は、再交付前の許可証の有効期間と同じです。
4. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
5. その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
6. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を8日（配置販売業の場合、群馬県への経由期間2日）としています。

郵便番号

371-0014

住所

群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
前橋市保健所保健総務課医事薬事係

電話番号

027-220-5782

ファクス番号

027-223-8835

Eメールアドレス

郵便番号

371-8570

住所

前橋市大手町一丁目1番1号

電話

027-226-2663