(毒物及び劇物取締法)毒物劇物(一般販売業・農業用品目販売業・特定品目販売業)登録申請書(別記第2号様式)

毒物又は劇物を販売、授与する場合には、店舗ごとに保健所長の登録が必要です。
（注意）毒物劇物販売業者について、詳しくは下記リンクをご覧ください。

1. 毒物劇物(一般販売業・農業用品目販売業・特定品目販売業)登録申請書（別記第2号様式）
2. 店舗の案内図
3. 店舗の平面図
4. 毒物劇物貯蔵及び陳列設備の概要図(施錠設備を明示したもの。)
5. 定款若しくは寄附行為又は登記事項証明書（法人の場合のみ必要。発行後6ヶ月以内のもの。）
6. 毒物劇物取扱責任者設置届（別記第8号様式）
7. 毒物劇物取扱責任者の資格を証する書類
   ・薬剤師免許証・試験合格証は原本と写し（原本は確認後返却。）
   ・高校の場合は単位取得証明
   ・高専・大学の場合は卒業証明書
8. 毒物劇物取扱責任者に係る医師の診断書（発行後3ヶ月以内のもの。）
   （注意）法第8条第2項第2号又は第3号に該当するかどうかに関するもの
9. 法第8条第2項第4号に該当しないことを証する宣誓書
10. 毒物劇物取扱責任者の使用関係を証する書類（申請者本人が毒物劇物取扱責任者となる場合は不要。）
11. 視覚、聴覚又は音声機能若しくは言語機能の障害がある場合は、保健衛生上の危害を防止するために講じる必要な設備、補助者の配置その他の措置の内容を記載した書面
12. 手数料15,200円

保健総務課
医事薬事係
（前橋市保健所2階）

1. 提出部数は、1部です。
2. 建物の施工前に、構造設備及び添付書類、登録の日程等について保健所担当者に相談（事前相談）をしてください。
3. 毒物劇物を直接に取り扱うことをしない取引だけの店舗については、毒物劇物取扱責任者を設置する必要がありませんので、「申請等に必要なもの」欄の7～12の提出は不要です。
4. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
5. その他詳細については、保健所担当者までお問い合わせください。
6. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を12日としています。
施設完成後、営業開始予定日より前に、余裕をもって申請をしてください。

毒物及び劇物取締法第4条
毒物及び劇物取締法施行規則第2条