介護保険料納付確認書(税申告用)交付申請書

制度概要

社会保険料控除の対象となる1月から12月までの介護保険料支払済額が記載されます。
交付手数料は無料です。

申請などに必要なもの

ダウンロードした交付申請書のほか、次のものをお持ちください。

被保険者または同一世帯の親族が申請する場合

  • 提出する方の本人確認書類

同一世帯の親族以外の方が申請する場合

  • 提出する方の本人確認書類 
  • 委任状(申請書下段に自書・押印願います。)

成年後見人の方が申請する場合

  • 後見人であることを証明するもの(写)
  • 提出する方 (後見人または後見人代理人)の本人確認書類 
    (注意)委任状不要。ただし後見人の代理人が申請する場合は後見人の委任状が必要です。

ご遺族の方が申請する場合

  • 相続人であることを証明するもの(写)、提出する方(相続人または相続人代理人)の本人確認書類
    (注意)委任状不要。ただし相続人の代理人が申請する場合は相続人の委任状が必要です。

本人確認書類

次のいずれかが必要です。

  • 運転免許証、個人番号カード、パスポートなどの顔写真付き証明書 1点
  • 介護保険の被保険者証、医療保険の被保険者証などの顔写真なしの証明書 2点

取り扱い窓口

前橋市役所 1階 介護保険課 12番窓口
支所、市民サービスセンター、元気21証明サービスコーナー

提供書式

注意事項

通常、年金天引きのみで源泉徴収票がある場合は必要ありません。
年金天引き分は被保険者のみ、口座振替分は口座名義人(被保険者または親族)のみ社会保険料控除が適用できます。

手続きにかかるおおよその期間

窓口では当日交付となりますが、内容により時間を要する場合もあります。郵送の場合は受付日から1週間ほどかかります。

郵送申請の場合

次のものを下記の問い合わせ先(前橋市役所 介護保険課 保険料係)へ郵送してください。

交付申請書

不備等がある場合には申請書に記載された電話番号へご連絡しますので、必ず連絡の取れる電話番号を記載してください。

返信用封筒(返信先の住所・氏名を記載し、84円切手貼付)

被保険者本人宛に限ります。ただし、成年後見人及び相続人は申請できます。

本人確認書類の写し(上記参照)

被保険者の本人確認書類の写しを添付してください。 
成年後見人の方が申請される場合には、後見人である証明の写し及び本人確認書類の写しを添付してください。委任状は不要です。
ご遺族の方が申請される場合には、相続人であることの証明の写し及び本人確認書類の写しを添付してください。委任状は不要です

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 介護保険課 保険料係

電話:027-898-6159 ファクス:027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから

更新日:2019年05月01日