介護保険送付先変更届

やむを得ない事由により、被保険者の介護保険に係る書類を住民票登録地以外に送付する場合に提出する届出書です。

やむを得ない事由

• 被保険者が介護施設等へ入所、または医療機関へ入院中のため。
• 被保険者が認知障害等により適切に被保険者証等を受領及び管理することができないため。
• 被保険者の住民登録地と実際の居住地等が異なり、住民登録地へ送付することで不利益を被るおそれがあるため。

その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に下記の問い合わせ先(前橋市役所 介護保険課)へご連絡ください。

ダウンロードした届出書のほか、次のものをお持ちください。

被保険者本人が申請する場合

• 本人確認書類

被保険者以外の方が申請する場合

• 申請する方の本人確認書類
• 代理権の確認ができる次のいずれかの書類
  • 委任状(届出書の裏面にあります。被保険者の押印が必要)、
    被保険者の介護保険被保険者証・医療保険被保険者証、成年後見人登記事項証明書等
  • （注意）送付先が成年後見人等法定代理人の住民登録地等の場合は、成年後見人登記事項証明書等、法定代理人としての地位を取得したことを確認できる書類が必要です。 

本人確認書類

次のいずれかが必要です。

• 運転免許証、個人番号カード、パスポートなど顔写真付き証明書 1点
• 介護保険の被保険者証、医療保険の被保険者証など顔写真なしの証明書 2点

前橋市役所 2階 介護保険課 37番窓口
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課

• 下記以外の方が送付先人となる場合は、事前に下記の問い合わせ先(前橋市役所 介護保険課)へご連絡ください。
  • 被保険者
  • 親族
  • 成年後見人等法定代理人
• 一度変更した送付先をさらに変更する場合や取消(解除)を希望する場合は、再度「介護保険送付先変更(新規・変更・取消)届」の手続が必要となります。