認定調査票の特記事項様式
前橋市と認定調査委託契約を締結し、認定調査を委託している事業所等や前橋市からの依頼を受けていただいた市区町村が、特記事項をパソコン入力・印刷するための様式です。
特記事項様式ダウンロード
利用時の注意
(注意)必ずお読みください
- パソコン入力できるのは、市より送付した調査票の1枚目の記入者氏名と概況調査、4枚目・5枚目の特記事項の文章部分です。
（その他の、調査票1枚目‐実施日時・実施場所・家族等連絡先・サービス状況、調査票2枚目・3枚目の基本調査については、手書き（黒ボールペン）でご記入ください。） - 提供書式を使い、特記事項をパソコン入力してください。入力後、市より送付した調査票に、手差し印刷をしてください。印刷の順番は、調査票の4枚目→5枚目→1枚目です。
- 手差し印刷が不安な場合や、印刷に失敗した場合には、白紙に特記事項を印刷し、市より送付した調査票と一緒に返送してください。
関連書類
この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 認定審査第二係
電話：027-898-6137 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから
更新日：2021年05月10日