個人情報提供申請書

制度概要

介護サービス計画等の作成時に利用することを目的とした申請に対して交付します。

(注意)郵送申請の場合は確認事項がありますので、必ず事前に問い合わせてください。

＜本人確認書類＞次のものが必要です。

介護支援専門員：介護支援専門員証

地域包括支援センター職員：地域包括支援センター職員証及び運転免許証等本人確認できるもの一点

申請に必要なものの一覧
申請者	本人の状況	居宅の届出	添付書類
居宅介護支援事業者	要支援	－	以下のいずれかの書類の写し介護予防サービス計画作成依頼申出書介護予防サービス計画作成依頼申出書に類する書類要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請に伴う介護予防サービス計画作成委託証明書(様式第2号) (注意)3は1及び2に該当する書類がない場合に使用する。
居宅介護支援事業者	要介護	提出前	提出予定の居宅の届出の写し
介護予防支援事業者	要支援	提出前	提出予定の居宅の届出の写し
介護保険施設 (介護予防)特定施設入居者生活介護事業者 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業者	要支援要介護	－	入所又は入居に係る契約書等の写し (注意)ただし、本人の住民登録地から入所又は入居が確認できる場合は不要
(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者	要支援要介護	提出前	提出予定の居宅の届出の写し

注意

この表において、「居宅の届出」とは、「居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(前橋市介護保険規則様式第20号)」を指す。
本人が転出者である場合は、この表に掲げるもののほか、要介護・要支援認定等に係る個人情報提供申請書(様式第1号)の提出日において有効な被保険者証の写しが必要。ただし、前橋市で継続して被保険者資格を有している場合は、不要。