15 土壌汚染対策法「形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書」

制度概要

形質変更時要届出区域内において土地の形質の変更をしようとする者は、変更に着手する14日前までに、形質変更する種類、場所、施行方法等について届け出てください。

提供書式

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（様式第15） (Wordファイル: 21.3KB)

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（様式第15） (PDFファイル: 112.5KB)

添付書類

1形質変更をする場所を示した形質変更時要届出区域の図面
2形質変更をする形質変更時要届出区域の状況図面
3形質変更の施行方法を示した平面図、立面図、断面図
4形質変更終了後の土地の利用方法を明らかにした図面
5特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面(土壌汚染状況調査にて最大深さより1メートル超の深さの試料採取を行わず、今回その深度の土壌の形質変更をする場合)

6自然由来土壌を使用する場合
イ当該自然由来等形質変更時要届出区域が形質変更時要届出区域であって、当該土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が専ら自然又は専ら当該土地の造成に係る水面の埋立てに用いられた土砂に由来するものであることを明らかにした図面
ロ当該自然由来等形質変更時要届出区域内の土地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面

ハ土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合は、自然由来等形質変更時要届出区域から搬出された自然由来土壌を使用することについての当該土地の所有者等の同意書