(医薬品医療機器等法)薬局製剤製造販売届出事項変更届書(様式第四十)

制度概要

薬局製剤(製造販売の承認を要しない9品目に限る。)の製造販売を届け出た品目について届け出た事項を変更したとき又は製造販売を中止したときは、その事由が発生した日から30日以内に、保健所長への届出が必要です。

申請などに必要なもの

  1. 薬局製剤製造販売届出事項変更届書(様式第四十)
  2. 薬局製剤製造販売業許可証の写し
  3. 品目表

取り扱い窓口

保健総務課
医事薬事係
(前橋市保健所2階)

提供書式

記入例

注意事項

  1. 届書及び薬局製剤製造販売業許可証の写しは1部、品目表は2部提出してください。
  2. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  3. その他詳細については、保健所薬事担当者までお問い合わせください。
  4. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 保健総務課 医事薬事係

電話:027-220-5782 ファクス:027-223-8835
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階
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更新日:2019年12月16日