入院などで医療費が高額になる予定があるとき

「資格確認書」に任意記載事項として「自己負担限度額等の適用区分の併記」を申請すると、「資格確認書」に「限度区分」を記載した「資格確認書」が交付されます。
以下の表で「現役並み所得者1・2」「区分1・2」の方は「資格確認書」に「限度区分を併記」することにより、自己負担限度額の上限額を医療機関等に提示することができます。

なお、マイナ保険証を利用している方は、申請の必要はありません。医療機関等でマイナ保険証を利用することで、医療費の支払いが自己負担限度額まで抑えられます。（長期入院該当の方を除く。）

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は令和6年12月2日で発行を廃止しました

現在お持ちの証は券面に変更がない限り有効期限まで有効です。
券面に変更があった場合は、「限度区分」を記載した「資格確認書」を職権交付します。
 

「認定証」または「限度区分」を記載した「資格確認書」を提示することにより、同一保険医療機関等での負担が次のように変わります

(注釈)過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

(※)「一般2」の外来（個人）で医療費が30,000円未満の場合は、30,000円として計算します。

入院をしたときの食事代は、1食あたりの標準負担額を自己負担します。

（注釈1）区分1・2に該当しない指定難病患者や、平成28年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者の場合。

(注釈2)区分2の適用を受けてからの入院日数が91日以上の場合は、改めて「長期入院該当」の届出が必要となります。＜マイナ保険証の方も届出が必要です。＞

療養病床に入院する方は、食費と居住費を加えた入院時生活療養標準負担額を自己負担します。
ただし、指定難病患者の居住費については1日0円です。

（注釈1）管理栄養士等による適切な栄養量及び適時・適温の食事の提供が行われている等の基準を満たさない場合。

（注釈2）区分1・2に該当しない指定難病患者や、平成28年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者の場合。

(注釈3)区分2の適用を受けてからの入院日数が91日以上の場合は、改めて「長期入院該当」の申請が必要となります。

• 保険証（有効なもの）又は資格確認書
• 個人番号（マイナンバー）のわかるもの
• 来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）(下記リンク参照)
• 病院の領収書、入院証明書など 入院日数の合計が91日以上であることが確認できる書類（区分2に該当する人）

• 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
• 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所 

郵送で申請を行う場合には、各該当申請書をダウンロードし、記入のうえ送付してください。

被保険者証をお持ちの方は、資格確認書の申請も必要です。

〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係 宛

• 入院または高額な外来診療を受ける場合は、任意記載事項を併記した資格確認書（または、認定証と保険証）を医療機関の窓口に提示してください。提示しない場合は減額されないため、自己負担限度額を超えた支払いとなる可能性があります。その場合は、通常通り高額療養費により後から支給されます。
• 医療機関の窓口へ提示した月の初日から減額されます。前月以前に遡って減額することはできません。
• 不正請求を未然に防ぐため、資格確認書の交付は、本人または同一世帯員の方に限ります。交付の際は本人確認をさせていただいております。（以下リンクをご覧ください）
• 本人確認ができなかった場合には、窓口交付ではなく郵送で交付させていただきます。

本人が長期入院や災害等やむを得ない理由により、本人又は同一世帯員(住民票上の家族。同居人は不可。）や後見人等が受領できず、なおかつ保険証（有効なもの）又は資格確認書を持参することができない場合には、指定の委任状により、交付いたします。

・委任状は被保険者本人が記載してください。
・災害等の場合には災害証明書等のコピーを添付してください。
・後見人等の代理人の場合には、後見人等が記載した委任状に後見人登記証明書及び後見人身分証明書のコピーを添付してください。

後期高齢者医療被保険者証等受領委任状(PDFファイル:45.9KB)

【記載例】後期高齢者医療被保険者証等受領委任状(PDFファイル:63.5KB)