人工透析などによる高額の治療を長期間続けるとき
制度概要
厚生労働大臣の定める疾病で、高額の治療を長期間継続して受ける必要がある被保険者は、申請し広域連合に認定されると、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。この受療証を被保険者証と一緒に保険医療機関の窓口に提出することにより、特定疾病の療養に係る同一保険医療機関での同一月における自己負担額が入院・外来それぞれ月1万円までとなります。（75歳の誕生日を迎えた月（1日生まれの方は除く）は、1医療機関につき月額5千円です）
対象疾病
厚生労働省が指定する特定疾病は、次の3つの疾病です。
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
- 先天性血液凝固因子製剤の投与に起因する(血液製剤による)HIV感染症
申請などに必要なもの
- 保険証
- 来庁者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等、詳細は以下リンクをご覧ください）
- 疾病の証明書（下記のどれか1つ）
- 医師の診断書または意見書
- 身体障害者手帳（「人工透析による腎臓機能障害」と記載のある場合のみ）
- 後期高齢者医療制度加入前に健康保険組合等から交付された特定疾病療養受療証等
取り扱い窓口
- 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
- 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
提供書式
郵送で申請を行う場合には、後期高齢者医療特定疾病認定申請書をダウンロードし、記入のうえ送付してください。
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 71.3KB)
【記入例】後期高齢者医療特定疾病認定申請書特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 90.1KB)
医師の意見書（特定疾病用） (PDFファイル: 62.4KB)
送付先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係 宛
注意事項
不正請求を未然に防ぐため、後期高齢者医療特定疾病療養受療証の交付は本人または同一世帯員の方に限ります。
交付の際には本人確認をさせていただいております。
（国民健康保険課の本人確認については以下リンクをご覧ください）
本人確認が出来なかった場合には、窓口交付ではなく郵送で交付させていただきます。
受領委任状について
本人が長期入院や災害等やむを得ない理由により、本人又は同一世帯員（住民票上の家族。同居人は不可。）や後見人等が受領できず、なおかつ保険証を持参することができない場合には、指定の委任状により、交付いたします。
- 委任状は被保険者本人が記載してください。
- 災害等の場合には災害証明書等のコピーを添付してください。
- 後見人等の代理人の場合には、後見人等が記載した委任状に後見人登記証明書及び後見人身分証明書のコピーを添付してください。
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話：027-898-6253 【自動応答を24時間試験導入中】ファクス：027-243-9243
※職員対応は平日8時30分から17時15分まで
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2022年07月01日