後期高齢者医療 葬祭費支給申請書
制度概要
被保険者が死亡したときに、その葬祭を行った人（喪主）に、葬祭費（5万円）が支給されます。
葬祭執行日の翌日から2年以内に申請してください。
申請などに必要なもの
- 亡くなった方の保険証
- 葬祭を行った方の名義の預金通帳
- 葬祭を行った方の氏名が確認できる書類（以下の書類のいずれかをご持参ください）
（1）会葬御礼
（2）埋火葬許可証
（3）葬祭に要した費用の領収証
（4）葬祭を行った方であることが確認できるその他の書類
取り扱い窓口
- 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
- 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所 、城南支所
提供書式
郵送で届出を行う場合には、葬祭費支給申請書をダウンロードし、記入のうえ必要書類を添付して送付してください。
【記入例】葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 273.6KB)
送付先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 医療給付係 宛
手続きにかかるおおよその期間
2ヶ月間
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話：027-898-6253 ファクス：027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2022年10月01日