後期高齢者医療葬祭費支給申請書

制度概要

被保険者が死亡したときに、その葬祭を行った人（喪主）に、葬祭費（5万円）が支給されます。

葬祭執行日の翌日から2年以内に申請してください。

亡くなった方の保険証
葬祭を行った方の名義の預金通帳
葬祭を行った方の氏名が確認できる書類（以下の書類のいずれかをご持参ください）
（1）会葬御礼
（2）埋火葬許可証
（3）葬祭に要した費用の領収証
（4）葬祭を行った方であることが確認できるその他の書類

郵送で届出を行う場合には、葬祭費支給申請書をダウンロードし、記入のうえ必要書類を添付して送付してください。

〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所国民健康保険課後期高齢者医療係宛

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