後期高齢者医療保険料 納付確認書(税申告用)申請書

制度概要

社会保険料控除の対象となる1月から12月までの後期高齢者医療保険料支払済額を記載した納付確認書を交付します。交付手数料は無料です。

申請などに必要なもの

ダウンロードした申請書のほか、次の物をお持ちください。

本人または同一世帯の親族が申請する場合

・ 来庁者の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)

同一世帯の親族以外の方が申請する場合

・ 来庁者の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)
・ 委任状(申請書下段に委任者が自書・押印してください。)

成年後見人の方が申請する場合

・ 後見人であることを証明するもの(登記事項証明書など)
・ 来庁者(後見人または後見人代理人)の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)

(注意)委任状不要。ただし後見人の代理人が申請する場合は後見人の委任状が必要です。

相続人の方が申請する場合(被保険者がお亡くなりになっている場合)

・ 被相続人と申請者との相続関係がわかる書類(戸籍謄本など)
・ 来庁者(相続人または相続人代理人)の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)
(注意)委任状不要。ただし相続人の代理人が申請する場合は相続人の委任状が必要です。

取り扱い窓口

前橋市役所2階(国民健康保険課24番窓口) 、各支所、各市民サービスセンター、元気21内証明サービスコーナー
 

提供書式

記入例

本人または同一世帯の親族が申請する場合

同一世帯の親族以外の方が申請する場合

注意事項

通常申告には、特別徴収(年金引き去り)のみの方で源泉徴収票をお持ちの場合は納付確認書をお取りいただく必要はありません。(源泉徴収票をお使いください)
特別徴収(年金引き去り)分は本人のみ、口座振替分は口座名義人(本人または親族)のみ社会保険料控除が適用できます。

手続きにかかるおおよその期間

窓口では当日交付となりますが、内容により時間を要する場合もあります。郵送の場合は受付日から1週間ほどかかります。

郵送で申請する場合

次の物を下記問い合わせ先へ郵送してください。

  • 申請書
    不備等があった場合には申請者に連絡しますので、必ず日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
  • 返信用封筒(返信先の住所・氏名を記入し切手貼付)お急ぎの場合は速達郵便としてください。
    該当被保険者本人宛に限ります。ただし、成年後見人及び相続人は申請できます。
  • 身分証明書の写し
    該当者(被保険者)本人のマイナンバーカード、運転免許証又は保険証などの公的機関が発行した証明書等の写しを添付してください。 (注意)保険証を本人確認書類とする場合は、記号・番号を黒塗りしてください。
  • 成年後見人の方が申請される場合には、後見人である証明の写し及び身分証明書の写しを添付してください。(注意)委任状不要
  •  相続人の方が申請される場合には、相続人であることの証明の写し及び身分証明書の写しを添付してください。(注意)委任状不要

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 医療給付係

電話:027-898-6253 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから

更新日:2021年04月14日