後期高齢者医療保険料還付金振込依頼書

制度概要

後期高齢者医療保険料について、減額異動や死亡等によって生じた還付金の振込を依頼する申請です。

申請などに必要なもの

  • 保険証
  • 通帳等口座がわかるもの
  • 後見人であることを証明するもの(写)(成年後見人の方が請求する場合)
  • 委任状(ご本人・相続人以外の方が請求する場合)

取り扱い窓口

  • 市役所2階 国民健康保険課 24番窓口
  • 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所 、城南支所

提供書式

記入例

注意事項

  • ご本人の口座がない場合、またはご本人以外の口座に振り込みたい場合は委任状を添付してください。
  • ご本人がお亡くなりになっている場合は、代表相続人の方がご申請ください。

手続きにかかるおおよその期間

2~4ヶ月間

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 医療給付係

電話:027-898-6253 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2021年04月14日