後期高齢者医療保険料還付金振込依頼書

制度概要

後期高齢者医療保険料について、減額異動や死亡等によって生じた過誤納付金を還付金として返還します。通常、還付金はご指定の口座へ振込みます。この申請は還付金の振込を依頼する申請です。ただし、保険料を滞納している場合は充当します。

申請などに必要なもの

ダウンロードした申請書のほか、次の物をお持ちください。

被保険者本人の口座に振込む場合

  • 被保険者本人の保険証
  • 通帳等口座情報がわかるもの

被保険者のご家族の口座に振込む場合

  • 被保険者本人の保険証
  • 通帳等口座情報がわかるもの
  • 委任状 

相続人の口座に振込む場合(被保険者がお亡くなりになっている場合)

  • 被保険者本人の保険証
  • 通帳等口座情報がわかるもの
  • 相続人であることがわかる書類(戸籍謄本、法定相続情報一覧図の写し、遺言書など) 

    ※法定相続人について
    配偶者は常に相続人です。第1順位の人がいる場合は配偶者と第1順位の人が相続人となり、第2順位、第3順位の人は相続人となりません。第1順位の人がいない場合は配偶者と第2順位の人が相続人となり、第3順位の人は相続人となりません。第1順位、第2順位の人がいない場合は配偶者と第3順位の人が相続人となります。 

 

取り扱い窓口

  • 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
  • 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所 、城南支所

提供書式

記入例

注意事項

  • ご本人の口座がない場合又はご本人以外の口座に振り込みたい場合は、必ず委任状を添付してください。
  • ご本人がお亡くなりになっている場合は、代表相続人の方が申請してください。
  • 法定相続人について
    配偶者は常に相続人です。第1順位の人(子や孫など)がいる場合は配偶者と第1順位の人が相続人となり、第2順位(父母、祖父母など)、第3順位(兄弟姉妹)の人は相続人となりません。第1順位の人がいない場合は配偶者と第2順位の人が相続人となり、第3順位の人は相続人となりません。第1順位、第2順位の人がいない場合は配偶者と第3順位の人が相続人となります。

 

手続きにかかるおおよその期間

2~4か月間

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 医療給付係(保険料担当)

電話:027-898-5955 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2022年05月24日