後期高齢者医療 高額療養費支給申請書(口座変更)
制度概要
後期高齢者医療高額療養費の振込先の口座が変更ができます。
高額療養費
保険を適用して同一の月に医療機関で支払った一部負担金が高額になったときは、申請すると自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
通常の場合、対象となった月の約3か月後に群馬県後期高齢者医療広域連合から申請書をお送りしています。
一度申請書を提出すると、次回からは提出された口座へ自動的に振り込まれるため、口座を変更したい場合は申請してください。
申請などに必要なもの
- 保険証
- 通帳または口座番号などの控え
取り扱い窓口
- 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
- 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
提供書式
郵送で届出を行う場合には、高額療養費支給申請書をダウンロードし、記入のうえ送付してください。
高額療養費支給申請書（口座変更） (PDFファイル: 157.1KB)
【記入例】高額療養費支給申請書（口座変更） (PDFファイル: 271.9KB)
【記入例】高額療養費支給申請書（口座変更・公金受取口座） (PDFファイル: 284.5KB)
送付先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係 宛
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話：027-898-6253 ファクス：027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2022年10月01日