後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届

制度概要

やむを得ない事由がある場合は、群馬県後期高齢者医療被保険者証等後期高齢者医療関係書類の送付先を変更できます。

その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に国民健康保険課にご連絡ください。

来庁者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等、詳細は下記リンクをご覧ください。）
送付先の住所を客観的に確認できる書類（送付先となる親族のマイナンバーカード、運転免許証、施設の入所契約書等）
来庁者が被保険者以外の場合は、代理権の確認ができる書類（委任状、該当者の保険証、成年後見人登記事項証明書等）
送付先が成年後見人等法定代理人の住民登録地等の場合は、成年後見人登記事項証明書等、法定代理人としての地位を取得したことを確認できる書類
郵送で申請する場合は、身分証明書等各種確認書類は写しを添付してください。なお、保険証の写しを本人確認書類とする場合は、記号・番号を黒塗りしてください。委任状は委任者（被保険者）が作成した原本を添付してください。

郵送で届出を行う場合には、下記届出書等をダウンロードし、記入のうえ送付してください。

〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所国民健康保険課医療給付係宛

下記以外の方が申請する場合は、事前に国民健康保険課にご連絡ください。
「被保険者」
「親族」
「成年後見人等法定代理人」
「入所施設又は入院している医療機関の職員」
お手続時に来庁者の身分証明書等のコピーを取らせていただきます。ご了承ください。
送付先を変更できる書類は、以下のとおりです。
「資格」：保険証等
「給付」：高額療養費関係書類等
「賦課」：保険料額決定通知書等
「収納」：保険料納入通知書等
「医療費通知」
「後発医薬品（ジェネリック医薬品）案内」
「減額査定通知」
送付先の登録を変更又は取消（解除）する場合にも、「後期高齢者医療送付先変更（新規・変更・取消）届」のお手続が必要となります。
介護保険や税等の書類についても送付先変更を希望する場合は、各担当部署へ届出が必要になりますので、ご注意ください。