後期高齢者医療送付先変更(新規・変更・取消)届
制度概要
やむを得ない事由がある場合は、群馬県後期高齢者医療被保険者証等後期高齢者医療関係書類の送付先を変更できます。
やむを得ない事由
- 被保険者が介護施設等へ入所又は医療機関へ入院中のため。
- 被保険者が認知症等により適切に被保険者証等を受領及び管理することができないため。
- 被保険者の住民登録地と実際の居住地等が異なり、住民登録地へ送付することで不利益を被るおそれがあるため。
その他住民登録地以外に送付する事由がある場合は、事前に国民健康保険課にご連絡ください。
申請などに必要なもの
- 来庁者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等、詳細は下記リンクをご覧ください。）
- 送付先の住所を客観的に確認できる書類（送付先となる親族のマイナンバーカード、運転免許証、施設の入所契約書等）
- 来庁者が被保険者以外の場合は、代理権の確認ができる書類（委任状、該当者の保険証、成年後見人登記事項証明書等）
- 送付先が成年後見人等法定代理人の住民登録地等の場合は、成年後見人登記事項証明書等、法定代理人としての地位を取得したことを確認できる書類
- 郵送で申請する場合は、身分証明書等各種確認書類は写しを添付してください。なお、保険証の写しを本人確認書類とする場合は、記号・番号を黒塗りしてください。委任状は委任者（被保険者）が作成した原本を添付してください。
取り扱い窓口
- 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
- 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
提供書式
郵送で届出を行う場合には、下記届出書等をダウンロードし、記入のうえ送付してください。
後期高齢者医療送付先変更（新規・変更・取消）届（様式第1号） (PDFファイル: 120.6KB)
【記入例】後期高齢者医療送付先変更（新規・変更・取消）届（様式第1号） (PDFファイル: 129.5KB)
【記入例】委任状（送付先変更） (PDFファイル: 71.5KB)
送付先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係 宛
注意事項
- 下記以外の方が申請する場合は、事前に国民健康保険課にご連絡ください。
「被保険者」
「親族」
「成年後見人等法定代理人」
「入所施設又は入院している医療機関の職員」 - お手続時に来庁者の身分証明書等のコピーを取らせていただきます。ご了承ください。
- 送付先を変更できる書類は、以下のとおりです。
- 「資格」：保険証等
「給付」：高額療養費関係書類等
「賦課」：保険料額決定通知書等
「収納」：保険料納入通知書等
「医療費通知」
「後発医薬品（ジェネリック医薬品）案内」
「減額査定通知」 - 送付先の登録を変更又は取消（解除）する場合にも、「後期高齢者医療送付先変更（新規・変更・取消）届」のお手続が必要となります。
- 介護保険や税等の書類についても送付先変更を希望する場合は、各担当部署へ届出が必要になりますので、ご注意ください。
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話：027-898-6253 ファクス：027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2022年10月01日