後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

制度概要

後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療限度額適用(・標準負担額減額)認定証、後期高齢者医療特定疾病療養受療証を紛失してしまった場合には再交付いたします。

申請などに必要なもの

  • 個人番号(マイナンバー)のわかるもの
  • 来庁者の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等、詳細は下記リンクをご覧ください)
  • 該当者の後期高齢者医療被保険者証(「後期高齢者医療限度額適用(・標準負担額減額)認定証」または「後期高齢者医療特定疾病療養受療証」の再交付の場合)

取り扱い窓口

  • 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
  • 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
    (後期高齢者医療被保険者証の再交付に限り城南支所・元総社・上川淵・桂萱・南橘・東市民サービスセンターでも受付できます)

提供書式

注意事項

不正請求を未然に防ぐため、後期高齢者医療被保険者証の交付は本人または同一世帯員の方に限ります。
交付の際には本人確認をさせていただいております。
(国民健康保険課の本人確認については下記リンクをご覧ください)
本人確認が出来なかった場合には、窓口交付ではなく郵送で交付させていただきます。

受領委任状について

後期高齢者医療被保険者証を紛失した場合で、本人が長期入院や災害等やむを得ない理由により、本人または同一世帯員(住民票上の家族。同居人は不可。)や後見人等が後期高齢者被保険者証を受領できない場合には、指定の委任状により再交付いたします。

 

  • 委任状は被保険者本人が記入してください。
  • 災害等の場合には災害証明書等のコピーを添付してください。
  • 後見人等の代理人の場合には、後見人等が記入した委任状に後見人登記証明書及び後見人身分証明書のコピーを添付してください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 医療給付係

電話:027-898-6253 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2021年03月31日