(医薬品医療機器等法)許可証書換え交付申請書(様式第三)

制度概要

薬局開設、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業・貸与業の許可証の記載事項に変更を生じたときは、その許可証の書換え交付を保健所長に申請することができます。
また、配置販売業の許可証の記載事項に変更を生じたときは、その許可証の書換え交付を群馬県知事に申請することができます。

申請などに必要なもの

許可証書換え交付申請書（様式第三）
現在の許可証
・許可証を亡失した場合は、許可証再交付申請書（様式第四）(下記リンク参照)を提出すること。
手数料2,500円
・薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、現金で納付してください。
・配置販売業の場合は、2,500円分の群馬県証紙を正本に貼付してください。群馬県証紙は、保健所内の前橋食品衛生協会のほか証紙売りさばき所（新しいウィンドウで開きます）で販売しています。

(医薬品医療機器等法)許可証再交付申請書(様式第四)

取り扱い窓口

保健総務課
医事薬事係
（前橋市保健所2階）

提供書式

許可証書換え交付申請書（様式第三） (Wordファイル: 40.5KB)

注意事項

提出部数
・薬局、薬局製剤の製造販売業若しくは製造業、店舗販売業、卸売販売業、旧薬種商販売業、特例販売業又は高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業の場合は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
・配置販売業の場合は、2部提出してください（許可証は、原本1部とその写し1部を提出してください。）。ただし控えが必要な場合は、3部作成してください。
変更届(下記リンク「(医薬品医療機器等法)変更届書(様式第六)」参照)の提出が済んでいない場合は、併せて提出してください。
従前の許可証を失ったために、申請書に添付できないときは、許可証再交付申請書（様式第四）(下記リンク「(医薬品医療機器等法)許可証再交付申請書(様式第四)」参照)を同時に提出してください。
交付される許可証の有効期間は、書換え前の許可証の有効期間と同じです。
例外的な住居表示の変更による薬局等の所在地の変更の場合は、次回更新時に所在地の表示を変更し交付いたしますので、書換え交付申請書及び変更届を提出する必要はありません。
提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
その他詳細については、保健所薬事担当者又は群馬県健康福祉部薬務課担当者までお問い合わせください。
下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

(医薬品医療機器等法)変更届書(様式第六)

(医薬品医療機器等法)許可証再交付申請書(様式第四)