前橋市以外の医療機関で接種を受ける場合

群馬県内の医療機関で接種を受ける場合（群馬県内相互乗り入れ制度）

予防接種は住民票がある市町村で受けることが原則ですが、群馬県内の相互乗り入れ医療機関（市外の人の接種を受け入れてくれる医療機関）であれば、市内医療機関と同様に接種を受けることができます。

やむを得ない事情により、県外の医療機関での接種を希望する場合、事前に前橋市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。予防接種を受ける前に必ず申請をしてください。

※「予防接種実施依頼書」とは
予防接種法に基づき、市外で予防接種を受ける際に、その実施責任が前橋市長にあることが記載されている書類です。定期予防接種によって健康被害が生じた場合、前橋市が健康被害救済のための手続きを行います。

事前申請がない場合、前橋市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成ができませんのでご注意ください。
接種の際は、前橋市の予診票を使用し、接種費用を一旦全額お支払いください。後日、請求に基づき、前橋市が定める接種料金を上限として、実費相当額を口座振込によりお支払いします。
HPVキャッチアップを県外で接種をする場合、本申請により「予防接種実施依頼書」「予診票」「キャッチアップ接種通知書」を送付します。別途、予診票の再発行申請をする必要はありません（本申請で手続きは完了です）。
任意予防接種（小児おたふく、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を県外の医療機関で受けた場合の助成はありません。

どこの医療機関で何のワクチンを受けるか決めて、医療機関とその医療機関が所在している市区町村（市役所等の予防接種を担当している部署）に以下のことを問い合わせてください。

【医療機関への確認事項】

※接種日時を予約する場合、初回の接種日は（2）の申請から2週間後以降の日付になるようにしてください（予防接種実施依頼書の発行に10営業日要するため）。

【医療機関所在地の市区町村（予防接種担当）への確認事項】

※自治体によっては上記以外の方法を案内される場合があります。その場合は、先方の自治体の案内に従ってお手続きいただくか、前橋市保健予防課(027-212-3707)にお問い合わせください。

電子申請
（1）で確認した内容をもとに、「予防接種実施依頼書」の交付を前橋市に電子申請してください。

電子申請が難しい方

下記の申請書をダウンロードし、郵送またはファックスでご提出ください。

【提出方法】郵送またはファクス

【提出書類】

■郵送先

〒371-0014

前橋市朝日町3-36-17

前橋市保健所保健予防課予防接種係

■ファクス

027-224-0630

下記の場合等は助成対象外になりますのでご注意ください。
(助成対象外となる例)

「予防接種実施依頼書」を持参して医療機関を受診し、前橋市の予診票を使用して予防接種を受けてください。医療機関の窓口で、接種費用を全額お支払いいただく必要があります。

接種後、医療機関から予診票(コピー可)及び領収書を受け取ってください。（先方の市町村で費用助成がある場合を除く）

定期接種について、接種費用の助成を受ける場合、下記の書類を前橋市保健予防課予防接種係へ提出してください。

接種時に使用した予診票（医療機関で原本保管が必要な場合はコピー可）
領収書の原本（医療機関名・接種日・ワクチン名と金額（合算不可）の記載があるもの）
※領収書にワクチン名と金額の内訳が記載されていない場合は、「明細書」等を提出してください。
前橋市県外等定期予防接種費用助成申請書兼請求書（様式3）
※申請書兼請求書の様式は、依頼書と一緒に送付します。
振込先口座名義の通帳の写し（金融機関名・本支店名・口座番号・口座名義がわかるページ）
※ネット銀行の場合、「通帳の写し」の代用となるWeb画面を印刷して提出してください。

【注意事項】