介護保険負担限度額認定の申請

あらまし

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設に入所したときや、短期入所サービスを利用したときに、食費と居住費の軽減(介護保険負担限度額認定)を受けるための申請です。
軽減の対象となるには、世帯の課税状況・本人の所得状況と預貯金等合計額の両要件を満たす必要があります。負担限度額認定の概要については、下記リンクをクリックしてください。

申請などに必要なもの

郵送申請でも受付します。郵送申請の場合、受付日は介護保険課に書類が到着した日となりますので、施設等を利用する月内に到着するよう余裕を持って発送してください。

以下の1.申請書、2.同意書及び3.提出書類のチェックリスト以外はコピーを添付してください。

1.介護保険負担限度額認定申請書

2.同意書
(注意)関係機関に課税状況や預貯金等の残高について、報告を求めることに同意していただく内容です。

3.提出書類のチェックリスト

4.被保険者本人と配偶者のすべての預貯金通帳について、次のア~ウのコピー

(注意) 普通預金以外の定期預金・定期証書、貯蓄預金、出資金などもすべて必要です。
日常では使っていないが保有している通帳もすべて必要です。

ア 金融機関、支店、口座番号、口座名義の分かる部分 …通帳の表紙をめくった見開きページなど。
イ 普通預金口座の最終残高のページ
(注意)
・申請前に記帳してください。申請日の直近2か月以内に入出金がない場合には、余白に「以後入出金なし」と記入してください。
・最終ページで年金振込を確認できない場合は、直近の年金振込が記帳されたページも添付してください。
ウ 定期預金口座のページ
(注意)
・申請前に記帳してください。
・総合口座通帳の場合は、定期預金口座利用の有無にかかわらず添付が必要です。利用がない場合は、定期預金口座の1ページ目(白紙)のコピーを添付してください。

5.被保険者本人と配偶者について、預貯金以外に保有している「預貯金等に含まれるもの」がある場合は、価格評価を確認できる書類のコピー (例)有価証券、投資信託、金・銀など
(注意)「預貯金等に含まれるものと提出物」の詳細は、提供書式内「介護保険の負担限度額認定についてのご案内」をご確認ください。

窓口に来庁のうえ申請する場合には以下のものを持参してください。

1.被保険者と配偶者の預貯金通帳の原本

2.提出する人の本人確認ができるもの
(注意)個人番号カード、運転免許証、パスポートなどの顔写真付き証明書を1点
もしくは、介護保険・健康保険の被保険者証、年金手帳、診察券、キャッシュカードなどの顔写真のない証明書を2点

取り扱い窓口

前橋市役所 1階 介護保険課(12番窓口)
大胡支所・宮城支所・粕川支所・富士見支所の各市民サービス課窓口

提供書式

申請期限

施設等を利用する月の末日まで。
更新の申請は、現在受けている有効期間の末日まで。

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 介護保険課 給付適正化係

電話:027-898-6157 ファクス:027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから

更新日:2022年06月02日