要介護認定・要支援認定の申請

受付窓口へ持参、または郵送
(注意)居宅介護支援事業所等に申請を代行してもらうことも可能です。

1. 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
2. 介護保険被保険者証 （紛失した場合は再交付申請書の提出が必要です。）
3. 提出する方の本人確認書類（郵送の場合は、写しを添付）
4. 医療保険証の写し（40歳から64歳までの方）

1. 前橋市個人情報保護条例に基づき、電話等による要介護度に関するお問合せにはお答えできません。
2. 「申請日」は、郵送の場合「申請書等全ての書類が介護保険課に届いた日」となります。

1. 主治医（かかりつけ医）に事前相談をお願いします。
   事前相談をしていない場合や入院したばかりで調査ができない場合など、認定結果のお知らせが大幅に遅れる可能性があります。このような場合、適切な審査判定を行う目的で、申請の取下げをお願いすることがあります。
2. 適切な介護度をお知らせできるよう、サービスが必要になったときに申請を行うようご協力をお願いします。

1. 認定申請書 (注意)両面印刷（長辺綴じ）でご使用ください。
   様式第8号（要介護・要支援認定申請書）(Excelファイル:33.5KB)
   様式第8号（要介護・要支援認定申請書）(PDFファイル:149.3KB)
   様式第8号（要介護・要支援認定申請書）記入例(PDFファイル:592.5KB)

主治医（かかりつけ医）に提出するもの (注意)主治医の指示にしたがってご活用ください。
主治医意見書作成のための問診票(PDF:267.9KB)
主治医意見書作成のための問診票(Wordファイル:28.3KB)