(有床診療所)立入検査様式
概要
有床診療所の立入検査に関する様式を掲載しています。
事前提出資料
以下の書類は、立入検査の実施日前の指定した日までに提出してください。
また、診療所平面図をあわせて提出してください。
電子申請（https://logoform.jp/form/dWZu/1064238）または窓口に提出してください。
第8表(有床診療所施設表) (Excelファイル: 31.3KB)
第10表(有床診療所資格者名簿) (Excelファイル: 40.0KB)
個人被ばく線量測定該当者一覧 (Excelファイル: 23.0KB)
医師の働き方改革チェックリスト (Excelファイル: 27.3KB)
医師の働き方改革チェックリスト1 (Excelファイル: 21.1KB)
医師の働き方改革チェックリスト2 (Excelファイル: 21.2KB)
医師の働き方改革チェックリスト3 (Excelファイル: 19.9KB)
当日用意帳票
以下の書類は、立入検査の当日に用意をしてください。
当日用意帳票(有床診療所) (PDFファイル: 256.3KB)
以下の書類は、当日用意帳票のうち様式を指定しているものです。
医療監視当日までにダウンロードして、入力・印刷してください。※令和8年6月30日令和8年度版に更新
医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト(医療機関確認用) (Excelファイル: 28.4KB)
医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（事業者確認用） (Excelファイル: 25.2KB)
(参考)医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル (PDFファイル: 2.2MB)
改善報告様式
以下の書類は、立入検査実施後に送付される「立入検査結果通知書」で不適合事項があった場合に提出してください。
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 保健総務課 医事薬事係
電話：027-220-5782 ファクス：027-223-8835
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階
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更新日：2026年06月30日