お引越しされた場合の予診票について

前橋市内でお引越し(転居)された場合

  • お持ちのお名前シールや予診票はそのまま使えます。
  • 住所や苗字に変更がある場合は二重線での訂正で使用可能です。
  • ご希望の場合はお名前シール・予診票の再発行も可能です。

再発行についてはこちらをご覧ください。

市外から前橋市内にお引越し(転入)された場合

転入時、5歳未満のお子さま

  • 市民課での転入手続き後、2週間程度でこども支援課より予防接種を受けるために必要な予診票つづりとお名前シールのセットが郵送されます。
  • つづり一式の送付になるため、前の自治体で接種済の予診票も送付されるため、母子手帳を確認して今後の接種を進めてください。
  • 接種予定が直近であり、2週間を待たず予診票が必要な場合は個別で発行が可能ですので、こども支援課こども健診係(027-220-5703)までお問い合わせください。
 

転入時、5歳以上のお子さま

  • 申請により、未接種の予防接種の予診票を個別に発行します。
  • どの予防接種が未接種か把握する必要があるため、母子手帳をお手元にご用意のうえ、電子申請により申請してください。
■5歳以降に接種する 可能性があるワクチン

5歳以降に接種する

可能性があるワクチン

日本脳炎、麻しん・風しん第2期、

日本脳炎第2期、ジフテリア・破傷風第2期、HPV

 

大人のかた

  • 前住所地で発行された予診票は使用できません。
  • 申請により、前橋市から新たに予診票を発行します自動では送られません)。
  • ご希望の方は下記申請方法により申請してください。

<注意事項>
高齢者インフルエンザの予防接種は年度1回、高齢者肺炎球菌予防接種は65歳の時に1回助成を受けることができます。
前住所地で期間中に接種を受けたことのある方は、前橋市での接種履歴がなくても、助成の対象外となり予診票を発行することができません。接種履歴が分からない方は前住所地の予防接種担当にお問い合わせください。

申請方法

※本人または同一世帯の方以外の方が申請する場合は委任状が必要です。委任状を記入のうえ、申請書と併せてご提出ください。(電子申請の場合は添付してください)

→委任状はこちら

(1)電子申請

ボタンの先にある、電子申請フォームより申請してください。
5営業日以内に、接種を受ける方の住民票住所に予診票等を発送します。

※接種の対象年齢を過ぎた予防接種の予診票は、定期接種として接種ができないことから、申請していただいても発行できません。予めご承知おきください。

大人の電子申請はこちら

(2) 郵送、ファックス

ア~エの書類のうち、該当する書類を郵送またはファックスでご提出ください。

市に書類が到着してから5営業日以内に、接種を受ける方の住民票住所に予診票等を発送します。

提出書類

ア 申請書

以下より該当の書類をダウンロードし、必要事項を記入してご提出ください。

〇こども用 予防接種予診票発行申請書
【こども用】予防接種予診票発行申請書(PDFファイル:137KB)
【記載例】【こども】予防接種予診票等発行申請書(PDFファイル:154KB)

〇おとな用 予防接種予診票発行申請書
【おとな用】予防接種予診票等発行申請書(PDFファイル:160.2KB)(PDFファイル:160.2KB)
【記載例】【おとな】予防接種予診票等発行申請書(PDFファイル:177.2KB)

イ 申請者の本人確認書類の写し
運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、パスポート等

ウ 【こどもの予診票発行の場合のみ】
母子手帳の表紙、母子健康手帳内の接種履歴の分かるページの写し

エ 【本人または同一世帯の方以外が申請する場合】
委任状

提出先

【郵送】

〒371-0014
前橋市朝日町三丁目36-17 前橋市保健所2階
保健予防課予防接種係

【ファクス】
027-224-0630

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 保健予防課 予防接種係

電話:027-212-3707 ファクス:027-224-0630
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階
お問い合わせはこちらから

更新日:2024年04月16日