予診票の送付先変更について

住民票住所以外への場所に予診票等の郵送を希望する場合は、以下のいずれかの方法で申請してください。

申請方法

下記のボタンの先にある、電子申請フォームより申請してください。

※本人または同一世帯の方以外の方が申請する場合は委任状が必要です。委任状を記入のうえ、申請書と併せて提出してください。（電子申請の場合は画像を添付してください）

申請書をダウンロードしご記入の上、添付書類と併せて郵送またはファックスでご提出ください。

・申請者の本人確認書類のコピー
運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、パスポート等

・（本人または同一世帯の方以外が申請する場合）委任状

【郵送】

〒371-0014
前橋市朝日町三丁目36-17 前橋市保健所2階
保健予防課予防接種係

【ファクス】

027-224-0630

・1度申請すると、取り消し・変更の申請をしない限りは送付先変更後のご住所に送付します。

・送付先変更届を取り消したい場合は別途申請が必要です。住所を異動した場合なども自動解除されませんのでご注意ください。

・送付先変更届申請後、送付先をさらに変更したい場合も申請が必要です。

健康部保健予防課予防接種係

電話：027-212-3707 ファクス：027-224-0630
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号前橋市保健所2階
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