医療費が高額になったとき(高額療養費・限度額適用認定証)

高額療養費の支給

 医療機関等の窓口で支払った一部負担金が1か月ごと(月の1日から末日まで)で「自己負担限度額」を超えた場合に、申請により認められれば、その超えた金額が「高額療養費」として支給されます。

自己負担限度額(月額)

70歳未満の方
所得区分 限度額 限度額(4回目以降)(注釈8)
ア 基礎控除後の総所得金額等が901万円超(注釈1) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
イ 基礎控除後の総所得金額等が600万円超901万円以下(注釈1) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
ウ 基礎控除後の総所得金額等が210万円超600万円以下(注釈1) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
エ 基礎控除後の総所得金額等が210万円以下(注釈1) 57,600円 44,400円
オ 住民税非課税世帯(注釈2) 35,400円 24,600円

(注釈1) 同一世帯の国保被保険者の所得の所得の合計で判定
(注釈2) 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税

70歳以上75歳未満の方
所得区分 【限度額】
外来(個人単位)
【限度額】
入院+外来(世帯単位)
限度額
(4回目以降)(注釈8)
【現役並み所得者(注釈3)】
3 住民税課税所得690万円以上の70歳以上75歳未満の被保険者がいる世帯(注釈4)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
【現役並み所得者(注釈3)】
2 住民税課税所得380万円以上690万円未満の70歳以上75歳未満の被保険者がいる世帯(注釈4)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
【現役並み所得者(注釈3)】
1 住民税課税所得145万円以上380万円未満の70歳以上75歳未満の被保険者がいる世帯(注釈4)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
【一般】現役並み所得者以外の住民税課税世帯の方 18,000円(年間限度額14.4万円)(注釈7) 57,600円 44,400円
【住民税非課税】低所得2(注釈5) 8,000円 24,600円 -
【住民税非課税】低所得1(注釈6) 8,000円 15,000円 -

(注釈3)高齢受給者証の一部負担金の割合が3割の方
(注釈4)住民税課税所得:住民税における各種収入(退職所得に係る収入は除く)から地方税法上の控除を行った後の金額(調整控除が適用される 場合は控除後の金額)
(注釈5)同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税世帯の方
(注釈6)同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税世帯で、かつ、各種収入等から必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円)を差し引いた所得が0円となる世帯の方
(注釈7)8月から翌年7月まで自己負担額の合計が上限額を超えた場合に適用
(注釈8)診療月を含む過去12か月以内で4回以上高額療養費に該当している場合の4回目からの限度額

  • 所得区分は1月から7月までは前々年、8月から12月までは前年の所得で判定します。
  • 世帯に未申告者がいる場合、区分「ア」(70歳未満)、区分「一般」(70歳以上75歳未満)として扱います。
  • 住民税の賦課期日である1月1日(1月から7月までは前年の1月1日、8月から12月までは当年の1月1日)に日本国内に住所を有しなかったことにより同月の属する年度の翌年度の住民税が課されていない方が世帯にいる場合、区分「ア」~「エ」(70歳未満)、区分「一般」又は「現役並み所得者」(70歳以上75歳未満)として扱います。

高額療養費の計算方法

  • 70歳未満の方の自己負担額は、同じ人が、同じ月に、同じ医療機関等に21,000円以上支払った分(ただし、医療機関から処方箋が発行されていて調剤薬局で薬を処方された場合には自己負担額を医療機関の自己負担額と合算します。) を世帯単位で合計して限度額を超えた分が支給されます。
  • 70歳以上75歳未満の方は全ての自己負担額が対照となります。まず個人ごとに外来の限度額を適用し、入院がある場合は入院分を加え世帯全体で合計して、世帯合算分の限度額を適用します。
  • 70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯にいる場合は、それぞれ別に計算してから合算し、70歳未満の方の所得区分を適用し、限度額を超えた分が支給されます。
  • 月の途中で75歳になる方は、自己負担限度額が国保と後期高齢者医療制度でそれぞれ2分の1ずつになります。

留意点

  • 月の1日から末日までを1か月として計算します。
  • 同じ医療機関でも「外来」と「入院」は別々に計算します。
  • 同じ医療機関でも「医科」と「歯科」は別々に計算します。
  • 医療費には保険適用外の診療や自費分、入院時の食事代や差額ベッド代 は含まれません。

申請方法

 高額療養費の支給該当がありましたら、診療月の2か月以降に市から世帯主様宛てに申請のご案内をお送りいたしますので、申請のお手続きをお願いします。

申請場所

国民健康保険課(2階22番窓口)又は各支所(大胡・宮城・粕川・富士見)

申請に必要なもの

  • お送りしたご案内
  • 領収書(原本)(注意)難病などによる医療費助成がある場合
  • 世帯主及び診療を受けた被保険者の個人番号(マイナンバー)がわかるもの
  • 世帯主の身分証明書(運転免許証等・写し可)
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使うもの)(注意)認印可
  • 世帯主名義の通帳  

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付

 医療機関等で支払う医療費が高額になる場合、事前に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関等へ提示することで窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

対象者

 前橋市の国民健康保険被保険者で下記該当の方

  • 70歳未満
  • 70歳以上75歳未満の区分が「低所得1」・「低所得2」
    • 平成30年8月診療分からは、70歳以上75歳未満で区分「現役並み1」・「現役並み2」の方も対象になります。
    • 70歳以上75歳未満の方で区分「一般」、区分「現役並み」(平成30年8月診療分からは区分「現役並み3」)の方は「高齢受給者証」を提示することで限度額までとなるため、「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。

証種類

限度額適用認定証

  • 70歳未満の区分「ア」~「エ」の方、70歳以上75歳未満の区分「現役並み1」・「現役並み2」の方

限度額適用・標準負担額減額認定証

  • 住民税非課税世帯の方(区分「オ」、「低所得1」・「低所得2」)

認定証について

  • 限度額の適用は、月の初めから終わりまでです。
  • 医療機関、調剤薬局、指定訪問看護事業者ごとに限度額を適用します。ただし、同月に同じ医療機関に受診した場合でも外来と入院、医科と歯科は別々に限度額を適用します。
  • 保険適用外の診療や自費分、入院時の食事代や差額ベッド代については限度額適用の対象外です。
  • 認定証の有効期限は原則、7月31日までです。有効期限後も証が必要な場合は、更新の手続きを行っていただければ、7月より新しい認定証を交付することができます。
    (注意)新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、本年度に限り、更新手続きを郵送で行います。令和2年5月末時点で令和2年7月31日まで有効な証をお持ちの方には、6月下旬に申請書をお送りします。引き続き認定証が必要な方は、返信してください。
  • 認定証を使用されていても、同月内に医療機関等を複数受診している場合等、高額療養費の支給が発生することがあります。

注意事項

  • 保険税の滞納がある場合は、認定証の交付ができないことがあります。
  • 発効期日は申請した月の1日、有効期限は7月31日です。(当月国保加入者、70歳到達者、75歳到達者の例外あり。)遡っての交付はできません。

申請場所

国民健康保険課(2階22番窓口)又は各支所(大胡・宮城・粕川・富士見)

申請に必要なもの

  • 認定証を必要とする方の国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使うもの)(注意)認印可
  • 来庁者の身分証明書(運転免許証等)(下記リンク参照)
  • 世帯主及び認定証を必要とする方の個人番号(マイナンバー)がわかるもの
  • 世帯主の身分証明書(運転免許証等・写し可)(下記リンク参照)

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この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 国保医療係

電話:027-898-6249 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2020年06月15日