予診票の再発行について

予診票の再発行をご希望の場合は、以下のいずれかの方法で申請してください。

お引越しされた方で予診票の発行を希望する方は、こちらをご覧ください。

申請方法

※本人または同一世帯の方以外の方が申請する場合は委任状が必要です。委任状を記入のうえ、申請書と併せてご提出ください。（電子申請の場合は画像を添付してください）

ボタンの先にある、電子申請フォームより申請してください。
5営業日以内に、接種を受ける方の住民票住所に予診票等を発送します。

ヒトパピローマウイルス（HPV）キャッチアップ接種の方は、以下の「こどもの電子申請はこちら」から再発行申請をお願いします。

ア～エの書類のうち、該当する書類を郵送またはファックスでご提出ください。

市に書類が到着してから5営業日以内に、接種を受ける方の住民票住所に予診票等を発送します。

ア申請書

以下より該当の書類をダウンロードし、必要事項を記入してご提出ください。

イ申請者の本人確認書類の写し
運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等

ウ【こどもの予診票発行の場合のみ】
母子手帳の表紙、母子健康手帳内の接種履歴の分かるページの写し

エ【本人または同一世帯の方以外が申請する場合】
委任状

【郵送】

〒371-0014
前橋市朝日町三丁目36-17 前橋市保健所2階
保健予防課予防接種係

【ファクス】
027-224-0630

予診票等を、住民票住所以外への郵送をご希望の場合は、申請が必要です。
詳しくは以下のページをご確認ください。

健康部保健予防課予防接種係

電話：027-212-3707 ファクス：027-224-0630
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号前橋市保健所2階
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