介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託にかかる書式・マニュアルについて

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託にかかる書式です。各地域包括支援センターによって使用する書式が異なりますので、ご注意ください。

全包括共通書式

様式内の宛先の記載については、各地域包括支援センターに確認をしてください。

変更届(Excelファイル:32KB)
変更届は、委託契約書記載内容(住所、代表者等)に変更があった場合に使用します。

作成員登録・抹消・変更届(Wordファイル:50.5KB)
ケアプラン作成を担当する介護支援専門員(作成員)を報告する際に使用します。
作成員の追加や登録抹消、介護支援専門員証の更新の際にも提出が必要となります。
詳しくは、記載例をご確認ください。

給付管理連絡票(Excelファイル:43.5KB)

給付管理票(様式第十一)の内容を一部校正した前橋市様式を掲載します。 なお、各事業所で導入しているシステム等からの帳票(給付管理票)による場合、サービス事業者の事業所名及びサービス種類名の名称の表記が多少異なる場合でも差し支えありません。

包括中央用書式

包括中央に書類を提出する際に使用してください。
※包括中央に提出する書式については、令和3年4月から押印が不要です。

【中央専用~R3.3】介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント実績報告書及び明細書(Excelファイル:23.6KB)
令和3年3月利用分までの書式です。(小規模多機能連携加算あり)
【中央専用R3.4~】介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント実績報告書及び明細書(Excelファイル:29.3KB)
令和3年4月利用分からの書式です。(委託連携加算あり)

【中央専用】請求書(Excelファイル:56.5KB)

【中央専用】請求書(記載例)(Excelファイル:81.5KB)

他包括用書式

包括中央以外の地域包括支援センターに書類を提出する際に使用してください。
※押印が必要な地域包括支援センターがありますので、提出先にご確認ください。

【~R3.3】介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント実績報告書兼委託料請求書及び明細書(Excelファイル:22.4KB)
令和3年3月利用分までの書式です。(小規模多機能連携加算あり)
【R3.4~】介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント実績報告書兼委託料請求書及び明細書(Excelファイル:26.6KB)
令和3年4月利用分からの書式です。(委託連携加算あり)

書式記載例

介護予防ケアマネジメントマニュアル

介護予防ケアマネジメントマニュアル(PDFファイル:2.4MB)

介護予防ケアマネジメントの流れや留意事項等についてマニュアルを作成しました。

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 長寿包括ケア課 地域支援係

電話:027-898-6275 ファクス:027-223-4400
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2021年04月21日