介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託にかかる書式・マニュアルについて

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託にかかる書式です。各地域包括支援センターによって使用する書式が異なりますので、ご注意ください。

全包括共通書式

様式内の宛先の記載については、各地域包括支援センターに確認をしてください。

変更届(Excelファイル:32KB)
変更届は、委託契約書記載内容（住所、代表者等）に変更があった場合に使用します。

ケアプラン作成を担当する介護支援専門員（作成員）を報告する際に使用します。
作成員の追加や登録抹消、介護支援専門員証の更新の際にも提出が必要となります。
詳しくは、記載例をご確認ください。

給付管理票（様式第十一）の内容を一部校正した前橋市様式を掲載します。なお、各事業所で導入しているシステム等からの帳票（給付管理票）による場合、サービス事業者の事業所名及びサービス種類名の名称の表記が多少異なる場合でも差し支えありません。

包括中央に書類を提出する際に使用してください。
※包括中央に提出する書式については、令和3年4月から押印が不要です。

●令和6年4月利用分からの書式

●請求書

包括中央以外の地域包括支援センターに書類を提出する際に使用してください。
※押印が必要な地域包括支援センターがありますので、提出先にご確認ください。

●令和6年4月利用分からの書式

介護予防ケアマネジメントの流れや留意事項等についてマニュアルを作成しました。

福祉部長寿包括ケア課地域支援係

電話：027-898-6275 ファクス：027-223-4400
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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