協力医療機関に関する届出書について

令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

協力医療機関についてのQ&A（介護保険最新情報vol.1225より抜粋）→資料(PDFファイル:95.1KB)

特定施設入居者生活介護、（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護

1．協力医療機関に関する届出書（下記様式）

2．協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）の写し

（注意）協定書等に各要件を満たす内容が含まれているか確認してください。

【特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、養護老人ホーム、軽費老人ホーム】
別紙1 協力医療機関に関する届出書(Excelファイル:48.8KB)

【地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護】
別紙3 協力医療機関に関する届出書(Excelファイル:48.8KB)

メール、郵送又は持参

提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階37番窓口）

メールアドレス：kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp

1年に1回以上、毎年度末までに提出してください。

※協力医療機関連携加算（1）（正しくはローマ数字ですが、機種依存文字のため算用数字で表記しています）を算定する場合、要件を満たす医療機関の情報を市に届け出ていない場合は、速やかに提出してください。

・届出書は、事業所ごと（介護保険事業所番号ごと）に作成のうえ提出してください。従来型施設とユニット型施設が併設する施設であっても、事業所番号が異なる場合はそれぞれ提出してください。

・協力医療機関や契約内容など届出内容に変更があった場合は、協力医療機関に関する届出書を再度提出してください。なお、協力医療機関が変更になる場合は、変更届も併せて必要になります。