介護保険事業者（地域密着型サービス・居宅介護支援）の変更届
制度概要
介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
注意事項
1. 下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。
・法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
・事業所移転により、指定権者が変わる場合
（移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください）
・地域密着型通所介護において定員が19名以上に変わる場合（通常の通所介護事業所として指定申請が必要）
2. 地域密着型通所介護事業所が、介護予防通所介護相当サービスの変更と同様に届出をする場合は、共通の添付書類を省略することができます。
（介護予防通所介護相当サービスの変更届については、こちらをご覧ください ⇒ 介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の変更届（新しいページが開きます））
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
取り扱い窓口
前橋市役所 介護保険課 2階 37番窓口
提供書式
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 変更届出書
変更届出書(第2号様式)(R3.9) (Excelファイル: 23.2KB)
2 添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
なお、必要に応じて「事業所」を「施設」を読み替えてください。
参考：変更届に係る添付書類一覧（地域密着型サービス）(Excelブック:17.7KB)
変更届に係る添付書類一覧（居宅介護支援、居宅・施設サービス共通)(Excelファイル:18.5KB)
| 変更事項 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 1 | 事業所の名称 | 【全事業】 ・付表 （注釈1） ・運営規程 |
| 2 | 事業所の所在地等 （電話番号、ファックス番号を含む） |
【全事業】 ・付表 （注釈1） ・事業所の平面図 ・事業所の写真（外観及び必要な設備・備品が分かるように撮影） ・運営規程 |
| 【認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB) ・設備・備品等一覧表(Excelファイル:12.4KB) |
||
| 3 | 申請者の名称 | 【全事業】 ・履歴事項全部証明書又は条例等 ・運営規程 |
| 4 | 主たる事務所の所在地等 （電話番号、ファックス番号を含む） |
【全事業】 ・履歴事項全部証明書又は条例等 |
| 5 | 代表者（開設者）の氏名及び住所 | 【全事業】 ・履歴事項全部証明書又は条例等 ・誓約書(密着サービス・居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:599.9KB) |
| 【小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護】 ・資格を証するものの写し （注釈3） ・経歴書(Excelファイル:14.5KB) |
||
| 6 | 登記事項全部証明書又は条例等 （当該事業に関するものに限る） |
【全事業】 ・履歴事項全部証明書又は条例等 |
| 7 | 事業所の建物の構造、専用区画等 | 【全事業】 ・事業所の平面図（変更内容が分かるように記載） ・事業所の写真（変更内容が分かるように撮影） ・付表 （注釈1） ・運営規程 |
| 【小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB) ・設備・備品等一覧表(Excelファイル:12.4KB) |
||
| 8 | 事業所の管理者の氏名及び住所 | 【全事業】 ・付表 （注釈1） ・勤務形態一覧表 （注釈2） ・組織体系図 ・誓約書(密着サービス・居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:599.9KB) ・資格を証するものの写し （注釈3） ・運営規程 |
| 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護】 ・管理者経歴書(R3)(Excelファイル:16.8KB) |
||
| 9 | 運営規程 | 【全事業】 ・付表 （注釈1） ・運営規程 |
| （従業者数又は営業日・営業時間の変更の場合に添付） ・勤務形態一覧表 （注釈2） ・組織体系図 ・資格を証するものの写し （注釈3） ・経歴書(Excelファイル:14.5KB) |
||
| 10 | 協力医療機関 協力歯科医療機関 |
【小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・付表 （注釈1） ・協力医療機関との契約書又は協定書等の写し |
| 11 | 介護老人福祉施設等との連携、支援体制 | 【小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護】 ・介護老人福祉施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 |
| 12 | 併設施設の状況 | 【小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・併設施設の概要(Wordファイル:14.2KB) |
| 13 | 計画作成担当者の氏名 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・居宅介護支援】 ・付表 （注釈1） ・勤務形態一覧表（注釈2） ・組織体系図 ・資格を証するものの写し （注釈3） ・介護支援専門員一覧・名簿(R3)(Excelファイル:11.2KB) ・運営規程 |
| 14 | 定員 | ・付表 （注釈1） ・勤務形態一覧表（注釈2） ・組織体系図 ・運営規程 |
| （定員増加に伴い、従業者を増員する場合に添付） ・資格を証するものの写し （注釈3） ・経歴書(Excelファイル:14.5KB) ・事業所の平面図 ・事業所の写真 |
付表 （注釈1）
| サービス種別 | 付表 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excelファイル:21.5KB) |
| 夜間対応型訪問介護 | 付表1（夜間対応型訪問介護）R5.3～(Excelファイル:22.3KB) |
| 認知症対応型通所介護 | 付表2-1（認知症対応型通所介護）R5.3～(Excelファイル:42.5KB) ※単独型・併設型の場合 付表2-2（認知症対応型通所介護）R5.3～(Excelファイル:47.5KB)※共用型の場合 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 付表3（小規模多機能型居宅介護）R5.3～(Excelファイル:35.1KB) |
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表4（認知症対応型共同生活介護）R5.3～(Excelファイル:23.5KB) |
| 地域密着型通所介護 | 付表9（地域密着型通所介護・療養通所介護）R5.3～(Excelファイル:40.3KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）R5.3～(Excelファイル:29.6KB) |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 付表8（複合型サービス）R5.3～(Excelファイル:36.5KB) |
| 居宅介護支援 | 付表10（居宅介護支援）R5.3～(Excelファイル:17.5KB) |
勤務形態一覧表 （注釈2）
勤務形態一覧表は参考様式のため、必ずしも下記様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、以下の項目を必ず掲載してください。
【「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（参考）(Excelファイル:16.3KB)】
| サービス種別 | 勤務形態一覧表 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型)(R3)(Excelファイル:111.4KB) |
| 夜間対応型訪問介護 | 勤務形態一覧表(夜間対応型)(R3)(Excelファイル:175.3KB) |
| 認知症対応型通所介護 | 勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(R3)(Excelファイル:304.7KB) |
| 小規模多機能型居宅介護 | 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(R3)(Excelファイル:217KB) |
| 認知症対応型共同生活介護 | 勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(R3)(Excelファイル:217KB) |
| 地域密着型通所介護 | 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(R3)(Excelファイル:305.3KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 勤務形態一覧表(密着特養)(R3)(Excelファイル:318.7KB) |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(R3)(Excelファイル:215.2KB) |
| 居宅介護支援 | 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:101.3KB) |
資格を証するものの写し （注釈3）
新たに従事し届出の対象となっている職員については、資格を証するものの写しを提出してください。
なお、資格証等の姓と現在の姓が異なる場合は、同一人物であることが確認できる書類（戸籍抄本、運転免許証（裏面で新姓が確認できるもの）等）を添付してください。
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 指導係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法施行規則
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 指導係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2024年03月04日