介護保険事業者（地域密着型サービス・居宅介護支援）の変更届
制度概要
介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
注意事項
1. 下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。
・法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
・事業所移転により、指定権者が変わる場合
（移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください）
・地域密着型通所介護において定員が19名以上に変わる場合（通常の通所介護事業所として指定申請が必要）
2. 地域密着型通所介護事業所が、介護予防通所介護相当サービスの変更と同様に届出をする場合は、共通の添付書類を省略することができます。
（介護予防通所介護相当サービスの変更届については、こちらをご覧ください ⇒ 介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の変更届（新しいページが開きます））
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
取り扱い窓口
前橋市役所 介護保険課 2階 37番窓口
提供書式
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 変更届出書（令和6年10月更新）
変更届出書(別紙様式2-4)(R6.10) (Excelファイル: 21.7KB)
2 添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
なお、必要に応じて「事業所」を「施設」を読み替えてください。
参考：変更届に係る添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援）(Excelファイル:18KB)
添付書類一覧
| 変更事項 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 1 | 事業所の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・運営規程 |
| 2 | 事業所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・事業所の平面図 ・設備等一覧表 ・運営規程 |
| 3 | 申請者の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・運営規程 |
| 4 | 主たる事務所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 5 | 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・資格を証するものの写し（注釈3） ・誓約書 |
| 6 | 登記事項証明書又は条例等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 7 | 事業所の建物の構造、専用区画等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・事業所の平面図 ・備品等一覧表 |
| 8 | 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・経歴書 ・運営規程 |
| 9 | 運営規程 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・実務経験証明書 ・運営規程 |
| 10 | 運営規程（定員） | 【認知症対応型通所介護、（看護）小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型通所介護】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・事業所の平面図 ・運営規程 |
| 11 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 | 【（看護）小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・付表（注釈1） ・協力医療機関等との契約書又は協定書の写し |
| 12 | 事業所の種別等（事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別） | 【看護小規模多機能型居宅介護】 ・付表（注釈1） |
| 13 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 | 【（看護）小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護】 ・付表（注釈1） ・介護老人福祉施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 |
| 14 | 本体施設の状況（本体施設がある場合、当該本体施設の概要並びに施設と当該本体施設との移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間） | 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・付表（注釈1） ・本体施設の概要、本体施設との間の移動の経路、方法並びに移動時間 |
| 15 | 併設施設の状況（併設施設がある場合、当該併設施設の概要） | 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 ・付表（注釈1） ・併設する施設の概要 |
| 16 | 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地 | 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 ・付表（注釈1） ・訪問看護事業所との連携協定書の写し |
| 17 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 【（看護）小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、居宅介護支援】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・介護支援専門員一覧 ・運営規程 |
付表 （注釈1）
| サービス種別 | 付表 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表2-1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）R6.10～(Excelファイル:21KB) |
| 夜間対応型訪問介護 | 付表2-2（夜間対応型訪問介護）R6.10～(Excelファイル:25KB) |
| 認知症対応型通所介護 | 付付表2-4（認知症対応型通所介護）R6.10～(Excelファイル:44.9KB) ※単独型・併設型の場合 付表2-5（認知症対応型通所介護）R6.10～(Excelファイル:53.2KB)※共用型の場合 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 付表2-6（小規模多機能型居宅介護）R6.10～(Excelファイル:34.4KB) |
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表2-7（認知症対応型共同生活介護）R6.10～(Excelファイル:25.1KB) |
| 地域密着型通所介護 | 付表2-3（地域密着型通所介護・療養通所介護）R6.10～(Excelファイル:42.4KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表2-9（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）R6.10～(Excelファイル:34.1KB) |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 付表2-10（複合型サービス）R6.10～(Excelファイル:34.2KB) |
| 居宅介護支援 | 付表2-11（居宅介護支援）R6.10～(Excelファイル:15.3KB) |
勤務形態一覧表 （注釈2）
勤務形態一覧表は参考様式のため、必ずしも下記様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、以下の項目を必ず掲載してください。
【「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（参考）(Excelファイル:16.3KB)】
| サービス種別 | 勤務形態一覧表 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型)(R6.10～)(Excelファイル:161.5KB) |
| 夜間対応型訪問介護 | 勤務形態一覧表(夜間対応型)(R6.10～)(Excelファイル:151.8KB) |
| 認知症対応型通所介護 | 勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(R6.10～)(Excelファイル:264.2KB) |
| 小規模多機能型居宅介護 | 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(R6.10～)(Excelファイル:191.4KB) |
| 認知症対応型共同生活介護 | 勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(R6.10～)(Excelファイル:191.1KB) |
| 地域密着型通所介護 | 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(R6.10～)(Excelファイル:266.2KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 勤務形態一覧表(密着特養)(R6.10～)(Excelファイル:272.3KB) |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(R6.10～)(Excelファイル:192.1KB) |
| 居宅介護支援 | 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(R6.10～)(Excelファイル:91.4KB) |
資格を証するものの写し （注釈3）
新たに従事し届出の対象となっている職員については、資格を証するものの写しを提出してください。
なお、資格証等の姓と現在の姓が異なる場合は、同一人物であることが確認できる書類（戸籍抄本、運転免許証（裏面で新姓が確認できるもの）等）を添付してください。
標準様式
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書(Excelファイル:17.4KB) |
| 2 | 標準様式3 | 平面図(Excelファイル:11.6KB) |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表(Excelファイル:53.2KB) |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.9KB) |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書(Excelファイル:25KB) |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.5KB) |
| 7 | 参考様式1-1 | 生活相談員実務経験証明書(Wordファイル:19.7KB) |
| 8 | 参考様式1-2 | 機能訓練指導員実務経験証明書(Wordファイル:16.4KB) |
| 9 | 参考様式2-1 | オペレーター実務経験証明書(Wordファイル:17.7KB) |
| 10 | 参考様式2-2 | 計画作成担当者実務経験証明書(Wordファイル:16.3KB) |
| 11 | 参考様式3 | 本体施設の概要、本体施設との間の移動の経路、方法並及び移動時間(Wordファイル:30KB) |
| 12 | 参考様式4 | 併設施設概要(Wordファイル:14.2KB) |
| 13 | 参考様式5 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制及び支援の体制の概要(Wordファイル:29.5KB) |
| 14 | 参考様式6 | 関係市町村及び保健医療・福祉サービス提供主体との連携の内容(Wordファイル:32.5KB) |
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法施行規則
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 事業所指定係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2025年04月17日