介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の変更届
制度概要
介護保険施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
注意事項
下記事項については、現存の事業所の変更として取り扱うことはできません。
現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。
1. 法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
2. 事業所移転により、指定権者が変わる場合
（移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください。）
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
提供書式
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 変更届出書（令和6年10月更新）
変更届出書(別紙様式3-1)(R6.10) (Excelファイル: 20.4KB)
2 添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
参考：変更届に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業）（R6.10～）(Excelファイル:15.9KB)
| 変更事項 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 1 | 事業所の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・運営規程 |
| 2 | 事業所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・事業所の平面図 ・設備等一覧表 ・運営規程 |
| 3 | 申請者の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・運営規程 |
| 4 | 主たる事務所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 5 | 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・誓約書 |
| 6 | 登記事項証明書又は条例等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 7 | 事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・事業所の平面図 ・設備等一覧表 |
| 8 | 利用者の推定数 | 【訪問型サービス】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧 ・資格を証するものの写し（注釈2） ・運営規程 |
| 9 | 管理者の氏名、生年月日及び住所 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧 ・資格を証するものの写し（注釈2） ・運営規程 |
| 10 | サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 | 【予防訪問相当サービス】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧 ・資格を証するものの写し（注釈2） ・運営規程 |
| 11 | 運営規程 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧 ・資格を証するものの写し（注釈2） ・運営規程 |
| 12 | 定員 | 【通所型サービス】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧 ・資格を証するものの写し（注釈2） ・実務経験証明書 ・事業所の平面図 ・運営規程 |
付表 （注釈1）
| サービス種別 | 付表 |
|---|---|
| 介護予防訪問介護相当サービス 訪問型サービスA-1 訪問型サービスA-2 |
付表3-1(訪問型サービス)(R6.10～)(Excelファイル:24.9KB) |
| 介護予防通所介護相当サービス | 付表3-2(通所型サービス)(R6.10～)(Excelファイル:45.6KB) |
資格を証するものの写し （注釈2）
新たに従事し届出の対象となっている職員については、資格を証するものの写しを提出してください。
なお、資格証等の姓と現在の姓が異なる場合は、同一人物であることが確認できる書類（戸籍抄本、運転免許証（裏面で新姓が確認できるもの）等）を添付してください。
標準様式
| 1 | 標準様式2 | 平面図(Excelファイル:11.6KB) |
| 2 | 標準様式3 | 設備等一覧表(Excelファイル:12.6KB) |
| 3 | 標準様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.8KB) |
| 4 | 標準様式5 | 誓約書(Wordファイル:33.5KB) |
| 5 | 参考様式1-1 | 生活相談員実務経験証明書(Wordファイル:19.7KB) |
| 6 | 参考様式1-2 | 機能訓練指導員実務経験証明書(Wordファイル:16.4KB) |
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法施行規則
前橋市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱
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福祉部 介護保険課 事業所指定係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
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更新日：2025年04月17日