介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の変更届

制度概要

介護保険施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。

注意事項

下記事項については、現存の事業所の変更として取り扱うことはできません。
現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。

1. 法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
2. 事業所移転により、指定権者が変わる場合
（移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください。）

届出時期

変更前に届出が必要なもの

下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。

1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更

変更後の届出で差し支えないもの

上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。

提供書式

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 変更届出書

変更届出書(第4号様式)(R3.4) (Excelファイル: 22.4KB)

2 添付書類

添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。

参考：変更届に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業）(Excelブック:15.5KB)

添付書類一覧
	変更事項	添付書類
1	事業所の名称	・付表（注釈1）・運営規程
2	事業所の所在地等（電話番号、ファックス番号を含む）	・付表（注釈1）・事業所の平面図・事業所の写真（外観及び必要な設備・備品が分かるように撮影）・運営規程
3	事業所の名称	・登記事項全部証明書又は条例等・運営規程
4	主たる事務所の所在地等（電話番号、ファックス番号を含む）	・履歴事項全部証明書又は条例等
5	代表者の氏名及び住所	・履歴事項全部証明書又は条例等・誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)(R3)(Wordファイル:33.5KB)
6	登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る）	・履歴事項全部証明書又は条例等
7	事業所の建物の構造、専用区画等	・事業所の平面図（変更内容が分かるように記載）・事業所の写真（変更内容が分かるように撮影）・付表（注釈1）・運営規程
8	事業所の管理者の氏名及び住所	・付表（注釈1）・勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB) ※訪問型サービスの場合・勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB) ※通所型サービスの場合・組織体系図・誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)(R3)(Wordファイル:33.5KB) ・資格を証するものの写し（注釈2）・運営規程
9	サービス提供責任者（訪問事業責任者）の氏名及び住所	【介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA-1・A-2】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB) ・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈2）・運営規程
10	運営規程	・付表（注釈1）・運営規程
10	運営規程	（従業者数又は営業日・営業時間の変更の場合に添付）・勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB) ※訪問型サービスの場合・勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB) ※通所型サービスの場合・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈2）・経歴書(Excelファイル:14.5KB) ・実務経験証明書(生活相談員用)(R3)(Wordファイル:19.7KB) ・実務経験証明書(機能訓練指導員用)(R3)(Wordファイル:16.4KB)
11	定員	【介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスA】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB) ・組織体系図・運営規程・事業所の平面図・事業所の写真
11	定員	（定員の増加に伴い、従業者を増員する場合に添付）・資格を証するものの写し（注釈2）・経歴書(Excelファイル:14.5KB) ・実務経験証明書(生活相談員用)(R3)(Wordファイル:19.7KB) ・実務経験証明書(機能訓練指導員用)(R3)(Wordファイル:16.4KB)

付表（注釈1）

下表より、該当サービスの付表を添付してください。
サービス種別	付表
介護予防訪問介護相当サービス訪問型サービスA-1 訪問型サービスA-2	付表17(訪問型サービス)(R3)(Excelファイル:18.8KB)
介護予防通所介護相当サービス	付表18(通所型サービス)(R3)(Excelファイル:20.9KB)
通所型サービスA	付表19(通所型サービスA)(R3)(Excelファイル:20.9KB)