介護保険事業者（居宅・施設サービス）の変更届

制度概要

介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。

注意事項

下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。
現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。

法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
事業所移転により、指定権者が変わる場合
(注意)移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください。

届出時期

変更前に届出が必要なもの

下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。

1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更

変更後の届出で差し支えないもの

上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。

取り扱い窓口

前橋市役所介護保険課 2階 37番窓口

提供書式

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 変更届出書

変更届出書(第3号様式)(R3.9) (Excelファイル: 24.6KB)

2 添付書類

添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
なお、必要に応じて「事業所」を「施設」と読み替えてください。

参考：変更届に係る添付書類一覧(R3.11)(Excelファイル:18.5KB)

添付書類一覧
	変更事項	添付書類
1	事業所の名称	【全事業】・付表（注釈1）・運営規程
2	事業所の所在地等（電話番号、ファクス番号を含む）	【全事業】・付表（注釈1）・事業所の平面図・事業所の写真（外観及び必要な設備・備品が分かるように撮影）・運営規程
2	事業所の所在地等（電話番号、ファクス番号を含む）	【短期入所生活介護・短期入所療養介護・特定施設入居者生活介護・施設サービスは下記を追加】・部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB) ・設備・備品等一覧表(Excelファイル:20.7KB)
3	事業者の名称	【全事業】・履歴事項全部証明書又は条例等・運営規程
4	主たる事務所の所在地等（電話番号、ファックス番号を含む）	【全事業】・履歴事項全部証明書又は条例等
5	代表者（開設者）の氏名及び住所	【全事業】・履歴事項全部証明書又は条例等・誓約書(居宅・介護予防・施設)(R3)(Excelファイル:854.7KB)
6	登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る）	【全事業】・履歴事項全部証明書又は条例等
7	事業所の建物の構造、専用区画等	【全事業】・事業所の平面図（変更内容が分かるように記載）・事業所の写真（変更内容が分かるように撮影）・付表（注釈1）・運営規程
7	事業所の建物の構造、専用区画等	【短期入所生活介護・短期入所療養介護・特定施設入居者生活介護・施設サービス】・部屋別施設一覧表(Excelファイル:17.6KB) ・設備・備品等一覧表(Excelファイル:20.7KB)
8	備品	【訪問入浴介護】・備品概要、訪問入浴車の車検証の写し及び写真
9	利用者の推定数	【訪問サービス・短期入所サービス・居宅療養管理指導・福祉用具貸与・特定福祉用具販売】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈3）・運営規程
10	事業所の管理者の氏名及び住所	【全事業】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・誓約書(居宅・介護予防・施設)(R3)(Excelファイル:854.7KB) ・資格を証するものの写し（注釈3）・運営規程
11	サービス提供責任者の氏名及び住所	【訪問介護】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈3）・運営規程
12	運営規程	【全事業】・付表（注釈1）・運営規程
12	運営規程	（従業者又は営業日・営業時間の変更の場合に添付）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈3）・実務経験証明書(生活相談員用)(R3)(Wordファイル:19.7KB) ・実務経験証明書(機能訓練指導員用)(R3)(Wordファイル:16.4KB)
13	協力医療機関（病院）協力歯科医療機関	【訪問入浴介護・短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設】・付表（注釈1）・協力医療機関等との契約書又は協定書等の写し
14	事業所の種別	【訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・通所リハビリテーション・短期入所療養介護・介護療養型医療施設】・付表（注釈1）
15	提供する居宅療養管理指導の種類	【居宅療養管理指導】・付表（注釈1）
16	事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設型の別）	【短期入所生活介護】・付表（注釈1）・運営規程
17	定員	【通所介護・通所リハビリテーション・短期入所生活介護・短期入所療養介護・施設サービス】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・運営規程・事業所の平面図・事業所の写真
17	定員	（定員の増加に伴い、従業者を増員する場合に添付）・資格を証するものの写し（注釈3）・各職員経歴書（項目11 運営規程を参考）
18	福祉用具の保管、消毒方法（委託の場合は契約内容及び委託先の状況）	【福祉用具貸与】・福祉用具の保管、消毒方法（委託の場合は、契約書の写し及び委託先の状況が分かるものを添付）・運営規程
19	併設施設の状況	【施設サービス】・併設施設の概要(Wordファイル:14.2KB)
20	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	【特定施設入居者生活介護・施設サービス】・付表（注釈1）・勤務形態一覧表（注釈2）・組織体系図・資格を証するものの写し（注釈3）・介護支援専門員一覧・名簿(R3)(Excelファイル:11.1KB) ・運営規程

付表（注釈1）

下表より、該当サービスの付表を添付してください。
サービス種別	書式
訪問介護	付表1（訪問介護）R5.3～(Excelファイル:26.4KB)
訪問入浴介護	付表2（訪問入浴介護）R5.3～(Excelファイル:18.1KB)
訪問看護	付表3（訪問看護）R5.3～(Excelファイル:25.1KB)
訪問リハビリテーション	付表4（訪問リハビリテーション）R5.3～(Excelファイル:24.3KB)
居宅療養管理指導	付表5（居宅療養管理指導）R5.3～(Excelファイル:21.4KB)
通所介護	付表6（通所介護）R5.3～(Excelファイル:46.3KB)
通所リハビリテーション	付表7（通所リハビリテーション）R5.3～(Excelファイル:31.8KB)
短期入所生活介護	付表8-1（短期入所生活介護・単独型）(Excelファイル:31.1KB) 付表8-2（短期入所生活介護・空床型・特養の併設型）R5.3～(Excelファイル:33.3KB) 付表8-3（短期入所生活介護・特養以外の併設型）R5.3～(Excelファイル:36.2KB)
短期入所療養介護	付表9（短期入所療養介護）R5.3～(Excelファイル:36.9KB)
特定施設入居者生活介護	付表10（特定施設入居者生活介護）R5.3～(Excelファイル:23.9KB)
福祉用具貸与	付表11（福祉用具貸与）R5.3～(Excelファイル:15.2KB)
特定福祉用具販売	付表12（特定福祉用具販売）R5.3～(Excelファイル:15.2KB)
介護老人福祉施設	付表13（介護老人福祉施設）R5.3～(Excelファイル:30.9KB)
介護老人保健施設	付表14（介護老人保健施設）R5.3～(Excelファイル:36.6KB)
介護医療院	付表15（介護医療院）R5.3～(Excelファイル:49.6KB)

勤務形態一覧表（注釈2）

勤務形態一覧表は参考様式のため、必ずしも下記様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、以下の項目を必ず掲載してください。
【「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（参考）(Excelファイル:15.9KB)】

下表より、該当サービスの勤務形態一覧表を使用してください。
サービス種別	勤務形態一覧表
訪問介護	勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB)
訪問入浴介護	勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(R3)(Excelファイル:83.7KB)
訪問看護	勤務形態一覧表(訪問看護)(R3)(Excelファイル:102.1KB)
通所介護	勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB)
通所リハビリテーション	勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(R3)(Excelファイル:302.9KB)
特定施設入居者生活介護	勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)(R3)(Excelファイル:195.4KB)
福祉用具貸与・特定福祉用具販売	勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(R3)(Excelファイル:102.2KB)
居宅介護支援	勤務形態一覧表(居宅介護支援)(R3)(Excelファイル:101.3KB)
介護老人福祉施設（併設短期入所生活介護）	勤務形態一覧表(介護老人福祉施設(併設短期入所生活介護))(R3)(Excelファイル:318.7KB)
介護老人保健施設（併設短期入所療養介護）	勤務形態一覧表(介護老人保健施設(併設短期入所療養介護))(R3)(Excelファイル:318.3KB)
介護医療院	勤務形態一覧表(介護医療院)(R3)(Excelファイル:324KB)
上記以外の事業所・施設	勤務形態一覧表(汎用)(R3)(Excelファイル:137.1KB)