介護保険事業者（居宅・施設サービス）の変更届
制度概要
介護保険事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について指定権者に届出をする必要があります。詳しくは下記をご覧ください。
注意事項
下記事項については、現存の事業所の変更として取扱うことはできません。
現存の事業所を廃止し、新規の事業所として指定申請をする必要があります。
- 法人の吸収合併等により、運営法人が変わる場合
- 事業所移転により、指定権者が変わる場合
(注意)移転前及び移転後の指定権者へ事前にご相談ください。
届出時期
変更前に届出が必要なもの
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更（前橋市内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更
変更後の届出で差し支えないもの
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
取り扱い窓口
前橋市役所 介護保険課 2階 37番窓口
提供書式
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 変更届出書（令和6年10月更新）
変更届出書(別紙様式5)(R6.10) (Excelファイル: 22.8KB)
2 添付書類
添付書類について、変更内容によっては提出を省略できるものもあります。
詳細は以下の添付書類一覧をご確認ください。
なお、必要に応じて「事業所」を「施設」と読み替えてください。
参考：変更届に係る添付書類一覧(R6.10)(Excelファイル:18.4KB)
添付書類一覧
| 変更事項 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 1 | 事業所の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・運営規程 |
| 2 | 事業所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・事業所の平面図 ・設備・備品等一覧表 ・運営規程 |
| 3 | 申請者の名称 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・運営規程 |
| 4 | 主たる事務所の所在地等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 5 | 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 ・誓約書 |
| 6 | 登記事項証明書又は条例等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・履歴事項全部証明書 |
| 7 | 事業所の建物の構造、専用区画等 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・設備・備品等一覧表 |
| 8 | 備品 | 【訪問入浴】 ・付表（注釈1） ・設備・備品等一覧表 |
| 9 | 利用者の推定数 | 【訪問サービス・短期入所サービス・居宅療養管理・福祉用具貸与・販売】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・運営規程 |
| 10 | 管理者の氏名、生年月日及び住所 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・運営規程 |
| 11 | サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 | 【訪問介護】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・運営規程 |
| 12 | 運営規程 | 【全事業】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・運営規程 |
| 13 | 運営規程（定員） | 【通所介護・通所リハ・短期入所サービス・特定施設・特養・老健・介護医療院】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・事業所の平面図 ・運営規程 |
| 14 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 | 【訪問入浴・短期入所生活・特定施設・特養・老健・介護医療院】 ・付表（注釈1） ・協力医療機関等との契約書又は協定書の写し |
| 15 | 事業所の種別 | 【訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理・通所リハ・短期入所療養】 ・付表（注釈1） |
| 16 | 提供する居宅療養管理指導の種類 | 【居宅療養管理指導】 ・付表（注釈1） |
| 17 | 事業実施形態（単独型・空床利用型・併設型の別） | 【短期入所生活介護】 ・付表（注釈1） ・運営規程 |
| 18 | 福祉用具の保管、消毒方法 | 【福祉用具貸与】 ・付表（注釈1） ・運営規程 ・福祉用具の保管及び消毒方法 |
| 19 | 併設施設の状況 | 【特養・老健・介護医療院】 ・付表（注釈1） ・併設施設の状況 |
| 20 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 【特定施設・特養・老健・介護医療院】 ・付表（注釈1） ・勤務形態一覧（注釈2） ・資格を証するものの写し（注釈3） ・介護支援専門員一覧 ・運営規程 |
付表 （注釈1）
| サービス種別 | 書式 |
|---|---|
| 訪問介護 | 付表1（訪問介護）R6.10～(Excelファイル:28.2KB) |
| 訪問入浴介護 | 付表2（訪問入浴介護）R6.10～(Excelファイル:20.9KB) |
| 訪問看護 | 付表3（訪問看護）R6.10～(Excelファイル:26.8KB) |
| 訪問リハビリテーション | 付表4（訪問リハビリテーション）R6.10～(Excelファイル:26.5KB) |
| 居宅療養管理指導 | 付表5（居宅療養管理指導）R5.3～(Excelファイル:21.4KB) |
| 通所介護 | 付表6（通所介護）R6.10～(Excelファイル:48.8KB) |
| 通所リハビリテーション | 付表7（通所リハビリテーション）R6.10～(Excelファイル:34.3KB) |
| 短期入所生活介護 | 付表8（短期入所生活介護・単独型）R6.10～(Excelファイル:32.7KB) 付表9（短期入所生活介護・空床型・特養の併設型）R6.10～(Excelファイル:37.5KB) 付表10（短期入所生活介護・特養以外の併設型）R6.10～(Excelファイル:38.4KB) |
| 短期入所療養介護 | 付表11（短期入所療養介護）R6.10～(Excelファイル:42.9KB) |
| 特定施設入居者生活介護 | 付表12（特定施設入居者生活介護）R6.10～(Excelファイル:25.8KB) |
| 福祉用具貸与 | 付表13（福祉用具貸与）R6.10～(Excelファイル:16.4KB) |
| 特定福祉用具販売 | 付表14（特定福祉用具販売）R6.10～(Excelファイル:16.3KB) |
| 介護老人福祉施設 | 付表15（介護老人福祉施設）R6.10～(Excelファイル:35.9KB) |
| 介護老人保健施設 | 付表16（介護老人保健施設）R6.10～(Excelファイル:44KB) |
| 介護医療院 | 付表17（介護医療院）R6.10～(Excelファイル:59.4KB) |
勤務形態一覧表 （注釈2）
| サービス種別 | 勤務形態一覧表 |
|---|---|
| 訪問介護 | 勤務形態一覧表(訪問介護)(R6.10～)(Excelファイル:95.1KB) |
| 訪問入浴介護 | 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(R6.10～)(Excelファイル:77.5KB) |
| 訪問看護 | 勤務形態一覧表(訪問看護)(R6.10～)(Excelファイル:92.1KB) |
| 通所介護 | 勤務形態一覧表(通所介護)(R6.10～)(Excelファイル:303.3KB) |
| 通所リハビリテーション | 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(R6.10～)(Excelファイル:263.7KB) |
| 特定施設入居者生活介護 | 勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)(R6.10～)(Excelファイル:167.7KB) |
| 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 | 勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)(R6.10～)(Excelファイル:92KB) |
| 介護老人福祉施設 （併設短期入所生活介護） |
勤務形態一覧表(介護老人福祉施設(併設短期入所生活介護))(R6.10～)(Excelファイル:272.2KB) |
| 介護老人保健施設 （併設短期入所療養介護） |
勤務形態一覧表(介護老人保健施設(併設短期入所療養介護))(R6.10～)(Excelファイル:271.5KB) |
| 介護医療院 | 勤務形態一覧表(介護医療院)(R6.10～)(Excelファイル:276.3KB) |
| 上記以外の事業所・施設 | 勤務形態一覧表(汎用)(R6.10～)(Excelファイル:123.1KB) |
資格を証するものの写し （注釈3）
新たに従事し届出の対象となっている職員については資格を証するものの写しを提出してください。なお、資格証等の姓と現在の姓が異なる場合は、それとわかるよう注記してください。
標準様式
| 1 | 標準様式3 | 平面図(Excelファイル:11.6KB) |
| 2 | 標準様式4 | 設備・備品等一覧表(Excelファイル:86.7KB) |
| 3 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.9KB) |
| 4 | 標準様式6 | 誓約書(Excelファイル:29.7KB)（居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス） |
| 5 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.5KB) |
| 6 | 参考様式1-1 | 生活相談員実務経験証明書(Wordファイル:19.7KB) |
| 7 | 参考様式1-2 | 機能訓練指導員実務経験証明書(Wordファイル:16.4KB) |
| 8 | 参考様式1-3 | 経験看護師従事証明書(Wordファイル:20KB) |
| 9 | 参考様式1-4 | 特養施設長従事証明書(Wordファイル:16.2KB) |
| 10 | 参考様式2 | 併設施設概要(Wordファイル:12.6KB) |
| 11 | 参考様式3 | 共用部分利用計画(Wordファイル:14.3KB) |
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法施行規則
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 事業所指定係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2025年04月17日