前橋市以外の医療機関で接種を受ける場合

群馬県内の医療機関で接種を受ける場合（群馬県内相互乗り入れ制度）

予防接種は住民票がある市町村で受けることが原則ですが、群馬県内の相互乗り入れ医療機関（市外の人の接種を受け入れてくれる医療機関）であれば、市内医療機関と同様に接種を受けることができます。

やむを得ない事情により、県外の医療機関での接種を希望する場合、事前に前橋市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。予防接種を受ける前に必ず申請をしてください。

※「予防接種実施依頼書」とは
予防接種法に基づき、市外で予防接種を受ける際に、その実施責任が前橋市長にあることが記載されている書類です。定期予防接種によって健康被害が生じた場合、前橋市が健康被害救済のための手続きを行います。

事前申請がない場合、前橋市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成ができませんのでご注意ください。
接種の際は、前橋市の予診票を使用し、接種費用を一旦全額お支払いください。後日、請求に基づき、前橋市が定める接種料金を上限として、実費相当額を口座振込によりお支払いします。
任意予防接種（小児おたふく、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を県外の医療機関で受けた場合の助成はありません。

どこの医療機関で何のワクチンを受けるか決めて、医療機関とその医療機関が所在している市区町村（市役所等の予防接種を担当している部署）に以下のことを問い合わせてください。

【医療機関への確認事項】

※接種日時を予約する場合、初回の接種日は（2）の申請から2週間後以降の日付になるようにしてください（予防接種実施依頼書の発行に10営業日要するため）。

【医療機関所在地の市区町村（予防接種担当）への確認事項】

※自治体によっては上記以外の方法を案内される場合があります。その場合は、先方の自治体の案内に従ってお手続きいただくか、前橋市保健予防課(027-212-3707)にお問い合わせください。

電子申請
（1）で確認した内容をもとに、「予防接種実施依頼書」の交付を前橋市に電子申請してください。

電子申請が難しい方

下記の申請書をダウンロードし、郵送またはファックスでご提出ください。

【提出方法】郵送またはファクス

【提出書類】

■郵送先

〒371-0014

前橋市朝日町3-36-17

前橋市保健所保健予防課予防接種係

■ファクス

027-224-0630

下記の場合等は助成対象外になりますのでご注意ください。
(助成対象外となる例)

「予防接種実施依頼書」を持参して医療機関を受診し、前橋市の予診票を使用して予防接種を受けてください。医療機関の窓口で、接種費用を全額お支払いいただく必要があります。

接種後、医療機関から予診票(コピー可)及び領収書を受け取ってください。（先方の市町村で費用助成がある場合を除く）

定期接種について、接種費用の助成を受ける場合、下記の書類を前橋市保健予防課予防接種係へ提出してください。

接種時に使用した予診票（医療機関で原本が必要な場合はコピー可）
領収書の原本
※複数の予防接種や予防接種以外の診療等が合算されている領収書の場合、内訳が分かる明細書を添付してください。
※予防接種以外の項目が記載されている領収書であっても、原本をご提出ください。
前橋市県外等定期予防接種費用助成申請書兼請求書
※申請書兼請求書の様式は、依頼書と一緒に送付します。
※ゆうちょ銀行に振込の場合は、振込用の店番・口座番号を正確に記入してください。

【注意事項】