前橋市以外の医療機関で接種を受ける場合

1 群馬県内の医療機関（前橋市以外）で接種を受ける場合

2 群馬県外の医療機関で接種を受ける場合

• 制度概要【接種費用の助成を受けるには、事前申請が必要です】
• 事前申請から接種、請求までの手順
  （1）県外の接種医療機関及び接種医療機関所在地自治体へ問い合わせをする
  （2）前橋市に「予防接種実施依頼書」の交付申請をする
  （3）「予防接種実施依頼書」を受け取る
  （4）県外の接種医療機関で接種を受ける
  （5）接種費用を前橋市に請求する

予防接種は住民票がある市町村で受けることが原則ですが、群馬県内の相互乗り入れ医療機関（市外の人の接種を受け入れてくれる医療機関）であれば、市内医療機関と同様に接種を受けることができます。

• 該当の医療機関の確認については、医療機関または保健予防課予防接種係にお問い合わせください。
• 接種の際はお手元にある前橋市発行の予診票をご使用ください。
• 任意予防接種（小児おたふくかぜ、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を市外の医療機関で接種する場合は助成がありません。

やむを得ない事情により、県外の医療機関での接種を希望する場合、事前に前橋市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。予防接種を受ける前に必ず申請をしてください。

※「予防接種実施依頼書」とは
予防接種法に基づき、市外で予防接種を受ける際に、その実施責任が前橋市長にあることが記載されている書類です。定期予防接種によって健康被害が生じた場合、前橋市が健康被害救済のための手続きを行います。

• 事前申請がない場合、前橋市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成ができませんのでご注意ください。
• 接種の際は、前橋市の予診票を使用し、接種費用を一旦全額お支払いください。後日、請求に基づき、前橋市が定める接種料金を上限として、実費相当額を口座振込によりお支払いします。
• HPVワクチン及び帯状疱疹を県外で接種をする場合、本申請により「予防接種実施依頼書」「予診票」「接種通知書」を送付します。別途、予診票の再発行申請をする必要はありません（本申請で手続きは完了です）。
• 任意予防接種（小児おたふく、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を県外の医療機関で受けた場合の助成はありません。

• 県外に住民票がある人の予防接種を受け入れているか。
• 定期予防接種（ご希望の定期予防接種）を実施しているか。

• 前橋市に住民票があり、○○医療機関で予防接種を予定しているため、前橋市に「予防接種実施依頼書」の交付申請をするが、宛名は市区町村宛か医療機関宛のどちらか。

• 申請書
  予防接種実施依頼書交付申請書(Wordファイル:54KB)
  予防接種実施依頼書交付申請書【記載例】(PDFファイル:173.1KB)
• 申請者の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード等）
• （本人または同一世帯の方以外が申請する場合）委任状

下記の場合等は助成対象外になりますのでご注意ください。
(助成対象外となる例)

• 予防接種実施依頼書の交付前に接種をした場合
• 依頼書に記載された医療機関とは別の医療機関で接種をした場合
• 依頼書に記載された期間外に接種をした場合
• 依頼書に記載されていないワクチンを接種した場合

「予防接種実施依頼書」を持参して医療機関を受診し、前橋市の予診票を使用して予防接種を受けてください。医療機関の窓口で、接種費用を全額お支払いいただく必要があります。

接種後、医療機関から予診票(コピー可)及び領収書を受け取ってください。（先方の市町村で費用助成がある場合を除く）

• 接種時に使用した予診票（医療機関で原本保管が必要な場合はコピー可）
• 領収書の原本（医療機関名・接種日・ワクチン名と金額（合算不可）の記載があるもの）
  ※領収書にワクチン名と金額の内訳が記載されていない場合は、「明細書」等を提出してください。
• 前橋市県外等定期予防接種費用助成申請書兼請求書（様式3） 
  ※申請書兼請求書の様式は、依頼書と一緒に送付します。
• 振込先口座名義の通帳の写し（金融機関名・本支店名・口座番号・口座名義がわかるページ）
  ※ネット銀行の場合、「通帳の写し」の代用となるWeb画面を印刷して提出してください。

• 予防接種を終了次第、速やかに提出してください（接種日から1か月以内）。
• 口座振込で助成を行いますので、請求書受理から入金まで1か月程度の期間がかかります。
• 助成には、各ワクチンごとに前橋市が定める上限額があります。上限を超えた部分は自己負担となります。
• 上限額の一覧はこちら
  料金表（R7.4.1現在）(PDFファイル:148.3KB)