市外で予防接種を受ける場合について

市外（群馬県内）で受ける場合

お手持ちの予診票（前橋市発行）で接種することができます（条件があります）

群馬県内で接種を希望する場合、相互乗り入れ医療機関（市外の人の接種を受け入れてくれる契約医療機関）であれば、市内医療機関と同様に接種することができます。相互乗り入れを実施している医療機関の確認については、医療機関または保健予防課にお問い合わせください。また、接種の際は、お手元にある予診票（前橋市発行）をご使用ください。
ただし、任意予防接種（おたふく、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を市外の医療機関で受ける場合の助成はありません。

群馬県外で接種する場合

接種費用の助成を行います（事前申請が必要です）

予防接種は、住民票のある市区町村の責任において行われます。
やむを得ない事情により、県外で接種を希望する場合、前橋市が接種先の医療機関又は市町村長宛てに発行する「予防接種実施依頼書」が必要になります。予防接種を受ける前に必ず申請をしてください。申請がない場合、前橋市が実施する予防接種として取り扱うことができず、接種費用の助成ができませんのでご注意ください。
接種の際は、前橋市の予診票を使用し、接種費用を一旦全額お支払いください。前橋市が定める接種料金を上限として、実費相当額を口座振替によりお支払いします。
ただし、任意予防接種（おたふく、小児インフルエンザ、帯状疱疹など）を県外の医療機関で受けた場合の助成はありません。
申請の流れについては下記の通りです。

申請から予防接種、請求までの流れ

1.接種するワクチンの種類を確認し、医療機関に接種受け入れ可能か確認する。また、医療機関所在地の市区町村（予防接種を担当している部署）に依頼書の宛先等を確認する

医療機関に確認

県外に住民票のある人の予防接種を受け入れているか
定期予防接種を実施しているか

医療機関所在地の市区町村（予防接種担当係）に確認

前橋市に住民票があるが、○○医療機関での接種を予定している。前橋市に「予防接種実施依頼書」の交付申請をするにあたって、宛名は市区町村長宛てあるいは医療機関宛てのどちらか
（医療機関所在地の市町村は）県外に住民票のある人の接種費用を負担しているか

2.「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入し、保健予防課へ提出する

1で確認した内容を踏まえ、申請書を記入し提出をしてください。
申請書は下記よりダウンロードしてください。
ダウンロードができない人は、申請書を郵送しますので、保健予防課（電話212-3707）へご連絡ください。
窓口・郵送・メールのいずれかで申請してください。（ただし、電話での申請はできません）

様式（ダウンロード）

予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号第4条関係）(Excelファイル:18.8KB)

【記載例】予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号第4条関係）(PDFファイル:344.6KB)

提出先

窓口・郵送の場合

〒371-0014
前橋市朝日町3-36-17 前橋市保健センター4階
前橋市保健所保健予防課予防接種係

メールの場合

メールアドレス：vaccination@city.maebashi.gunma.jp
件名に「予防接種実施依頼書交付申請」と入力してください

3.申請者が指定した送付先に、前橋市が作成した「予防接種実施依頼書」が届く

下記の場合は助成対象外になりますのでご注意ください。

（一例）

予防接種実施依頼書の交付前に接種をした場合
依頼書に記載された医療機関とは別の医療機関で接種をした場合
依頼書に記載された期間外に接種をした場合
依頼書に記載されていないワクチンを接種した場合

4.予防接種を受ける

前橋市の予診票を使用して予防接種を受け、接種費用を一旦全額お支払いください。接種後、医療機関から予診票及び領収書を受け取ってください。（先方の市町村で費用助成がある場合を除く）

5.接種費用を前橋市に請求する ※接種後は速やかに提出してください

請求する際には、下記の書類が必要です

接種時に使用した予診票（医療機関で原本が必要な場合はコピー可）
領収書の原本
前橋市県外等定期予防接種費用助成申請書兼請求書 ※依頼書と一緒に送付します
ゆうちょ銀行に振込の場合は、振込用の店番・口座番号を正確に記入してください

その他

予防接種を終了次第、速やかに提出してください（接種日から1か月程度）
口座振替で行いますので、請求書受理から入金まで1か月程度の期間がかかります
助成には、各ワクチンごとに前橋市が定める上限額があります。上限を超えた部分はご本人負担となります。
上限額の一覧はこちら料金表（R5）(PDFファイル:87.8KB)