(医薬品医療機器等法)店舗販売業許可申請書(様式第七十六)

制度概要

医薬品の店舗販売業を行う場合には、店舗ごとに、保健所長の許可が必要です。

申請などに必要なもの

  1. 店舗販売業許可申請書（様式第七十六）
  2. 構造設備の概要（店舗販売業用）
  3. 薬剤師、登録販売者一覧表
  4. 店舗の案内図
  5. 店舗の平面図
    ・設計図面の写し等による代用でも可。
  6. 登記事項証明書
    ・申請者が法人である場合のみ必要。
    ・発行後6か月以内のもの。
  7. 使用関係を証する書類
    ・雇用契約書の写し又は使用関係証明書等。
    ・店舗管理者及び店舗管理者以外にその店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    ・店舗管理者が申請者（申請者が法人である場合には、役員）である場合には、不要。
  8. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し
    ・店舗管理者及び店舗管理者以外にその店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者のもの。
    ・原本は確認後返却します。
  9. 店舗管理者に係る実務の証明及び業務経験の証明書（登録販売者）
    ・店舗管理者が登録販売者である場合には、登録販売者の実務又は業務経験を証明する書類を添付。
    ・関連通知等
    登録販売者制度の取 扱い等について（令和5年3月31日厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）(PDFファイル:262.1KB)
  10. 管理医療機器販売業・貸与業の管理者の要件を満たすことを証する書類
    ・管理医療機器販売業・貸与業を行う場合のみ必要。
    ・管理医療機器販売業・貸与業の管理者の要件の詳細は、下記リンク「医療機器販売業・貸与業者の管理者について」をご覧ください。
  11. 特定販売に係る届書
    ・その店舗以外の場所にいる者に対する郵便その他の方法による医薬品の販売又は授与を行おうとする場合のみ必要。
  12. 指針の写し
    ・医薬品の情報提供、販売又は授与の業務に係る適正な管理を確保するためのもの。
  13. 業務に関する手順書の写し
    ・医薬品の情報提供、販売又は授与の業務に係る適正な管理のためのもの。
  14. 申請者の医師の診断書
    ・申請者が精神の機能障害を有し専門家の判断が必要な場合は医師の診断書を添付。
    ・発行後3か月以内のもの。
    ・申請者が法人である場合には、薬事に関する業務に責任を有する役員に係るもの。
  15. 再教育研修修了登録証の原本及び写し
    ・店舗管理者が薬剤師法第8条の2第1項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合のみ必要。
    ・原本は確認後返却します。
  16. 手数料29,000円

医療機器販売業・貸与業者の管理者について

取り扱い窓口

保健総務課
医事薬事係
（前橋市保健所2階）

提供書式

店舗販売業許可申請書(店舗販売業（様式第七十六） (Wordファイル: 24.0KB)

業務体制の概要（店舗） (Excelファイル: 149.1KB)

業務従事証明書（登録販売者用）（別紙様式2） (Wordファイル: 32.6KB)

実務従事証明書（一般従事者用）（別紙様式3） (Wordファイル: 27.9KB)

勤務状況報告書 (Wordファイル: 19.9KB)

業務従事確認書（登録販売者用）（別紙様式4） (Wordファイル: 25.0KB)

実務従事確認書（一般従事者用）（別紙様式5） (Wordファイル: 22.6KB)

構造設備概要及び平面図（店舗販売業）※平面図は設計図面の写し等による代用でも可 (Wordファイル: 37.2KB)

薬剤師、登録販売者一覧（薬局・店舗販売業共通） (Wordファイル: 27.0KB)

診断書 (Wordファイル: 37.0KB)

使用関係証明書 (Wordファイル: 20.1KB)

特定販売に関する事項（薬局・店舗販売業共通） (Wordファイル: 26.2KB)

注意事項

  1. 提出部数は、1部です。ただし控えが必要な場合は、2部作成してください。
  2. 建物の施工前に、構造設備及び添付書類、許可の日程等について保健所薬事担当者に相談（事前相談）をしてください。
  3. 事前相談及び実地調査の際は、申請者、店舗管理者の同席に努めてください。
  4. 店舗管理者が、非常勤の学校薬剤師の業務に従事する場合や地方公共団体が開設する夜間休日診療所内の調剤所における調剤業務に従事する場合等には、別途管理者兼務許可申請(下記リンク参照)が必要です。
  5. 提出書類について、複写したものを用いるときは、日光等により褪色するおそれのないものにしてください。
  6. その他詳細については、保健所薬事担当者までお問い合わせください。
  7. 下記の書式に準じて書類作成をする場合には、記載事項に漏れが無いよう注意してください。

(医薬品医療機器等法)管理者兼務許可申請書

手続きにかかるおおよその期間

申請が保健所に到達してから、その申請に対する処分を決定するまでに通常要すべき標準的な期間を16日としています。
施設完成後、営業開始予定日より前に、余裕をもって申請をしてください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 保健総務課 医事薬事係

電話：027-220-5782 ファクス：027-223-8835
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号 前橋市保健所2階
お問い合わせはこちらから

更新日：2024年04月02日