障害児通所支援事業者の指定申請書等様式
新規指定申請前の事前協議
下記専用フォームから送信してください。
※児童発達支援、放課後等デイサービスは、案1提出時に下記もご提出ください。
事前協議書(児童発達支援、放課後等デイサービスのみ) (Excelファイル: 42.5KB)
申請前に確認が必要な主な関係法令
指定申請の前に、関係法令に適合していることを確認いただく必要があります。ついては、以下に主な関係法令を示しますので、事業者の責任で必ず確認を行ってください。
建築基準法(特に既存建築物を使用する場合) (PDFファイル: 282.2KB)
指定申請書類チェックリスト
指定申請に必要な書類をサービス種別ごとに一覧にしています。
放課後等デイサービス (Excelファイル: 24.8KB)
居宅訪問型児童発達支援 (Excelファイル: 22.4KB)
指定申請
(様式第100号)障害児通所支援指定申請書 (Excelファイル: 44.0KB)
変更指定申請
児童発達支援及び放課後等デイサービスの利用定員変更の際は、変更指定申請が必要です。
(様式第101号)障害児通所支援変更指定申請書 (Excelファイル: 44.5KB)
開始届
(様式第104号)障害児通所支援開始・変更届 (Wordファイル: 52.5KB)
(様式第104号)障害児通所支援開始・変更届(記載例) (Wordファイル: 56.5KB)
廃止・休止・再開届
(様式第93号)廃止・休止・再開届出書 (Excelファイル: 41.5KB)
変更届
※ぐんま電子申請システムから提出する場合は下記の「変更届出書」は作成不要です。
(様式第92号)変更届出書 (Excelファイル: 25.5KB)
付表
付表2,4,5,6,7 (Excelファイル: 119.5KB)
参考様式
(参考様式1~2)平面図、設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)
(参考様式3~6) 経歴書、組織図、勤務形態一覧表、実務経験証明書 (Excelファイル: 91.0KB)
(参考様式7)誓約書 (Excelファイル: 32.0KB)
(参考様式8~14)主たる対象者、苦情解決措置の概要、事業計画書、収支予算書 (Excelファイル: 82.0KB)
(参考様式16)協力医療機関との契約の内容 (Wordファイル: 30.5KB)
加算関係
(様式第5号)障害児通所・入所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 40.0KB)
(別紙1)障害児通所・入所給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 54.6KB)
(別紙)各種加算算定に係る様式等 (Excelファイル: 218.0KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
(別紙1)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 24.7KB)
暴力団排除に関する誓約書
暴力団排除に関する誓約書 (PDFファイル: 62.8KB)
業務管理体制の整備に関する事項の届出
前橋市運営要領関係
前橋市障害児通所支援事業運営要領(様式)
(別記様式第1号)障害児通所支援事業現員状況報告書 (Excelファイル: 21.6KB)
(別記様式第3号)契約内容報告書 (Excelファイル: 15.8KB)
(別記様式第4号)災害被害報告(速報) (Excelファイル: 13.7KB)
(別記様式第5号)災害被害報告(詳細) (Excelファイル: 22.2KB)
(別記様式第6号)関係法令遵守確認書 (Wordファイル: 17.8KB)
(別記様式第7号)誓約書 (Wordファイル: 19.2KB)
サービス提供実績記録票
この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 障害福祉課 障害政策係
電話:027-220-5713
〒371-0014 群馬県前橋市朝日町三丁目36番17号
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更新日:2021年04月01日