障害児通所支援事業者の指定申請書等様式

新規指定申請前の事前協議

事前相談フォーム

事前協議書（児童発達支援、放課後等デイサービスのみ） (Excelファイル: 42.5KB)

申請前に確認が必要な主な関係法令

建築基準法（特に既存建築物を使用する場合） (PDFファイル: 282.2KB)

消防法 (PDFファイル: 242.0KB)

前橋市暴力団排除条例

指定申請書類チェックリスト

放課後等デイサービス (Excelファイル: 24.8KB)

児童発達支援 (Excelファイル: 24.1KB)

保育所等訪問支援 (Excelファイル: 22.2KB)

居宅訪問型児童発達支援 (Excelファイル: 22.4KB)

指定申請

（様式第100号）障害児通所支援指定申請書 (Excelファイル: 44.0KB)

変更指定申請

（様式第101号）障害児通所支援変更指定申請書 (Excelファイル: 44.5KB)

開始届

（様式第104号）障害児通所支援開始・変更届 (Wordファイル: 52.5KB)

（様式第104号）障害児通所支援開始・変更届（記載例） (Wordファイル: 56.5KB)

廃止・休止・再開届

提出はこちら（電子申請システム）

（様式第93号）廃止・休止・再開届出書 (Excelファイル: 41.5KB)

変更届

提出はこちら（電子申請システム）

変更届必要書類一覧 (Excelファイル: 45.5KB)

（様式第92号）変更届出書 (Excelファイル: 25.5KB)

付表

付表2,4,5,6,7 (Excelファイル: 119.5KB)

参考様式

（参考様式1～2）平面図、設備･備品等一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)

（参考様式3～6） 経歴書、組織図、勤務形態一覧表、実務経験証明書 (Excelファイル: 91.0KB)

（参考様式7）誓約書 (Excelファイル: 32.0KB)

（参考様式8～14）主たる対象者、苦情解決措置の概要、事業計画書、収支予算書 (Excelファイル: 82.0KB)

（参考様式16）協力医療機関との契約の内容 (Wordファイル: 30.5KB)

加算関係

提出はこちら（電子申請システム）

（様式第5号）障害児通所・入所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 40.0KB)

（別紙1）障害児通所・入所給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4・5月用） (Excelファイル: 287.6KB)

（別紙1）障害児通所・入所給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降用） (Excelファイル: 278.2KB)

報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援） (Excelファイル: 12.9KB)

（別添）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 (Excelファイル: 17.6KB)

児童指導員等加配加算に関する届出書 (Excelファイル: 37.6KB)

看護職員加配加算に関する届出書 (Excelファイル: 31.6KB)

福祉専門職員配置等加算に関する届出書 (Excelファイル: 17.5KB)

食事提供加算届出書 (Excelファイル: 26.6KB)

栄養士配置加算 (Excelファイル: 22.8KB)

強度行動障害児支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 30.1KB)

送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） (Excelファイル: 24.8KB)

延長支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.4KB)

専門的支援体制加算に関する届出書 (Excelファイル: 26.1KB)

専門的支援実施加算に関する届出書 (Excelファイル: 22.1KB)

中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.2KB)

個別サポート加算（I）に関する届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 47.0KB)

人工内耳装用児支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 30.6KB)

入浴支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 23.2KB)

共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 24.1KB)

訪問支援員に関する届出書 (Excelファイル: 22.0KB)

地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 (Excelファイル: 27.3KB)

支援プログラムの公表状況に関する届出書 (Excelファイル: 24.4KB)

福祉・介護職員処遇改善加算関連はこちらへ

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

（別紙1）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 24.7KB)

暴力団排除に関する誓約書

暴力団排除に関する誓約書 (PDFファイル: 62.8KB)

業務管理体制の整備に関する事項の届出

業務管理体制の整備について

前橋市運営要領関係

障害福祉サービス事業等の運営要領について

提出先について

前橋市障害児通所支援事業運営要領（様式）

（別記様式第3号）契約内容報告書 (Excelファイル: 15.8KB)

（別記様式第4号）災害被害報告（速報） (Excelファイル: 13.7KB)

（別記様式第5号）災害被害報告（詳細） (Excelファイル: 22.2KB)

（別記様式第6号）関係法令遵守確認書 (Wordファイル: 17.8KB)

（別記様式第7号）誓約書 (Wordファイル: 19.2KB)

サービス提供実績記録票

サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 149.0KB)