後期高齢者医療 療養費支給申請書
制度概要
次のような場合は、いったん全額自己負担していただきますが、申請して認められた場合は、自己負担分を除いた額が療養費として支給されます。
- やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき
- 医師の指示により、コルセットなどの補装具をつくったとき
- 医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき（後期高齢者医療を取り扱う接骨院等で施術を受けた場合は、保険証を提示することにより、一部負担金を支払うだけで済みます）
- 骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
- 輸血のために用いた生血代がかかったとき
- 海外に渡航中、治療を受けたとき
申請などに必要なもの
| 療養費種類 | 申請に必要な書類 |
|---|---|
| やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき |
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| 医師の指示により、コルセット等の補装具を作ったとき |
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| 海外に渡航中、治療を受けたとき （治療が目的で渡航した場合は支給されません。） |
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| 輸血のために用いた生血代がかかったとき |
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| 骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき （受領委任以外） |
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| 医師が必要と認めるはり、灸、あんま、マッサージの施術を受けたとき（代理受領以外） |
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取り扱い窓口
- 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
- 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
- 補装具に限り城南支所でも受付できます。
提供書式
郵送で届出を行う場合には、療養費支給申請書をダウンロードし、記入のうえ添付書類と共に送付してください。
【記入例】療養費支給申請書 (PDFファイル: 261.6KB)
送付先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市役所 国民健康保険課 医療給付係 宛
この記事に関する
お問い合わせ先
健康部 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話：027-898-6253 ファクス：027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2022年10月01日