後期高齢者医療 療養費支給申請書

制度概要

次のような場合は、いったん全額自己負担していただきますが、申請して認められた場合は、自己負担分を除いた額が療養費として支給されます。

  • やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき
  • 医師の指示により、コルセットなどの補装具をつくったとき
  • 医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき(後期高齢者医療を取り扱う接骨院等で施術を受けた場合は、保険証を提示することにより、一部負担金を支払うだけで済みます)
  • 骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
  • 輸血のために用いた生血代がかかったとき
  • 海外に渡航中、治療を受けたとき

申請などに必要なもの

療養費支給申請に必要な書類一覧
療養費種類 申請に必要な書類
やむをえず保険証を持たずに診療を受けたとき
医師の指示により、コルセット等の補装具を作ったとき
海外に渡航中、治療を受けたとき
(治療が目的で渡航した場合は支給されません。)
輸血のために用いた生血代がかかったとき
骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
(受領委任以外)
医師が必要と認めるはり、灸、あんま、マッサージの施術を受けたとき(代理受領以外)

取り扱い窓口

  • 市役所2階 国民健康保険課 23番窓口
  • 大胡支所、宮城支所、粕川支所、富士見支所
  • 補装具に限り城南支所でも受付できます。

提供書式

この記事に関する
お問い合わせ先

健康部 国民健康保険課 医療給付係

電話:027-898-6253 ファクス:027-243-9243
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2021年03月31日