前橋市地域包括支援センター関連の申請書
前橋市地域包括支援センターで使用する、介護予防サービス計画作成依頼書などの申請書です。
取扱窓口
市役所2階長寿包括ケア課窓口
内容等
地位包括支援センターなどで利用する、サービス計画依頼申出書や支援計画等に関連した書類です。
申請などに必要なもの
特になし
注意事項
関連書類を平成29年4月から実施の新しい総合事業に伴い新書式に更新しました。（平成29年1月から使用できます。）
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書は居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書に掲載されています。
提供書式
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント依頼申出書 (PDFファイル: 77.1KB)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント依頼申出書 (Wordファイル: 17.9KB)
基本チェックリスト実施申込み書 (PDFファイル: 67.4KB)
基本チェックリスト実施申込み書 (Excelファイル: 18.6KB)
基本チェックリスト実施申込み書（記入例） (PDFファイル: 213.8KB)
地域包括支援センター訪問のお知らせ (PDFファイル: 69.0KB)
利用者への案内（参考） (PDFファイル: 133.1KB)
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） (PDFファイル: 142.8KB)
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） (Wordファイル: 55.5KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表 (Excelファイル: 32.0KB)
興味関心チェックシート (PDFファイル: 204.6KB)
興味関心チェックシート (Wordファイル: 36.8KB)
利用実績報告書（前橋様式） (Excelファイル: 122.5KB)
利用実績報告書（前橋市様式）（記入例） (PDFファイル: 218.0KB)
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 長寿包括ケア課 地域支援係
電話：027-898-6275 ファクス：027-223-4400
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから
更新日：2021年04月16日