介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の事業費算定に係る体制等に関する届出（令和7年4月更新）
★重要★
本ページの体制状況一覧は令和7年4月からの書式を掲載しています。
制度概要
介護予防・生活支援サービス事業者は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等について、指定権者に届出をする必要があります。
居宅・施設サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援については、別ページに掲載しています。
注意事項
介護報酬の算定にあたり、すべての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。
届出時期
1 新たに指定申請をする場合
指定申請と同時に届け出てください。
2 届出内容に変更がある場合
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。
(例外）
介護職員等処遇改善加算については、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。
3 加算の算定要件を満たさなくなった場合
加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期限にかかわらず、速やかに届け出てください。
提供書式
※ 下記の「1」及び「2」は必ず提出は必要な書類、「3」は場合により提出が必要な書類です。
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50） (Excelファイル: 25.1KB)
2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
| サービス種別 | 書式 |
|---|---|
| 介護予防訪問介護相当サービス 訪問型サービスA-1 訪問型サービスA-2 |
介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービス(R7.4)(Excelファイル:20.7KB) |
| 介護予防通所介護相当サービス 通所型サービスA |
介護予防通所介護相当サービス・通所型サービス（R7.4)(Excelファイル:20.9KB) |
3 添付書類
下表（表1、表2、表3）より、届出事項に応じて、必須書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
（指定申請時において、指定申請書の添付書類と重複する場合は、当該届出の添付書類を省略することができます。）
| サービス種類 | 届出事項 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 介護予防訪問介護相当サービス | 同一建物減算に係る計算書 | 別紙10 |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙51 | |
| 訪問型サービスA-1 | 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 |
| 割引 | 別紙51 | |
| 訪問型サービスA-2 | － | |
| 介護予防通所介護相当サービス | 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 生活機能向上グループ活動加算 | － | |
| 栄養改善体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ○資格を証するものの写し | ||
| 口腔機能向上加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 一体的サービス提供加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-7 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙51 | |
| 様式番号 | 書式 |
|---|---|
| 別紙7-2 | 有資格者等の割合の参考計算書(Excelファイル:21.3KB) |
| 別紙10 | 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(Excelファイル:20.2KB) |
| 別紙11 | 口腔連携強化加算に関する届出書(Excelファイル:16.7KB) |
| 別紙14-7 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 （通所型サービス）(Excelファイル:16.1KB) |
| 別紙51 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(Excelファイル:15.8KB) |
| 1 | 勤務形態一覧表（別ページが開きます） |
| 2 | 規模別報酬区分計算表（通所介護用）(Excelファイル:17.9KB) |
| 3 | 通院等乗降介助に係る届出書(Excelファイル:13KB) |
| 4 | 夜勤職員配置加算チェック表(Excelファイル:14.3KB) |
| 5 | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(Excelファイル:53.7KB) |
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法、介護保険法施行規則
前橋市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱
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福祉部 介護保険課 事業所指定係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
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更新日：2025年04月17日