介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の事業費算定に係る体制等に関する届出

★重要★

本ページは令和4年10月の報酬改定後の書式を掲載しています。

制度概要

介護予防・生活支援サービス事業者は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等について、指定権者に届出をする必要があります。
居宅・施設サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援については、別ページに掲載しています。

注意事項

介護報酬の算定にあたり、すべての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。

届出時期

1 新たに指定申請をする場合

指定申請と同時に届け出てください。

2 届出内容に変更がある場合

算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。

(例外）
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算については、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。

3 加算の算定要件を満たさなくなった場合

加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期限にかかわらず、速やかに届出てください。

提供書式

※ 下記の「1」及び「2」は必ず提出は必要な書類、「3」は場合により提出が必要な書類です。

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙36） (Excelファイル: 22.3KB)

2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

体制等状況一覧表
サービス種別	書式
介護予防訪問介護相当サービス訪問型サービスA-1 訪問型サービスA-2	介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービス(R4.10)(Excelファイル:32.5KB)
介護予防通所介護相当サービス通所型サービスA	介護予防通所介護相当サービス・通所型サービス（R4.10)(Excelファイル:32.7KB)

3 添付書類

下表より、届出事項に応じて、必須書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
（指定申請時において、指定申請書の添付書類と重複する場合は、当該届出の添付書類を省略することができます。）

添付書類一覧
サービス種類	届出事項	添付書類
介護予防訪問介護相当サービス	介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算	ページ最下部「関連記事」参照
介護予防訪問介護相当サービス	割引	別紙37(Excelファイル:15KB)
訪問型サービスA-1	介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算	ページ最下部「関連記事」参照
訪問型サービスA-1	割引	別紙37(Excelファイル:15KB)
訪問型サービスA-2	－
介護予防通所介護相当サービス	職員の欠員による減算の状況	別紙1-2(Excelブック:32KB) （算定開始月分） ○資格を証するものの写し
	若年性認知症利用者受入加算	－
	生活機能向上グループ活動加算	－
	運動器機能向上体制	別紙1-2(Excelブック:32KB) （算定開始月分） ○資格を証するものの写し
	栄養改善体制
	口腔機能向上加算
	選択的サービス複数実施加算	－
	事業所評価加算〔申出〕の有無	－
	サービス提供体制強化加算	別紙38(Excelファイル:18.7KB) 参考・旧加算チェック表(介護予防通所)(Excelファイル:18.2KB) ※提出不要
	生活機能向上連携加算	－
	科学的介護推進体制加算	－
	介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算	ページ最下部「関連記事」参照
	割引	別紙37(Excelファイル:15KB)
通所型サービスA	専門プログラム実施加算	別紙1-2(Excelブック:32KB) （算定開始月分） ○資格を証するものの写し
通所型サービスA	割引	別紙37(Excelファイル:15KB)