介護保険事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

制度概要

介護保険事業者は、介護給付費算定に係る体制等について指定権者に届出をする必要があります。
地域密着型サービス、介護予防・生活支援サービス事業所については、別ページに掲載しています。(ページ最下部の「関連記事」をご確認ください)

注意事項

介護報酬の算定にあたり、すべての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。

届出時期

1 新たに指定申請をする場合

指定申請と同時に届け出てください。

2 届出内容に変更がある場合

(1)訪問サービス・通所サービス・居宅介護支援
     算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。

(2)施設サービス・短期入所サービス・特定施設入居者生活介護
     算定開始月の初日までに届出が必要です。

(3)例外
      ・介護職員処遇改善加算については、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。
      ・訪問看護の緊急時訪問看護加算については、届出が受理された日から算定可能です。

3 加算の算定要件を満たさなくなった場合

加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期限にかかわらず、速やかに届出てください。

提供書式

※下記の「1」及び「2」は必ず提出が必要な書類、「3」は場合により提出が必要な書類です。

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※居宅介護支援はこちら↓

2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

必ず「備考」をご確認のうえ、下表より該当サービス分を添付してください。

3 添付書類

下表より、届出事項に応じて必要書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
(指定申請時において指定申請書の添付書類と重複する場合は、当該届出の添付書類を省略することができます。)

サービス種別一覧表
サービス種別 届出事項 添付書類
訪問介護 通院等乗降介助に関する届出 協議書(Excelブック:13.3KB)
別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・運送事業許可証の写し
・運賃・料金認可証の写し
・運転免許証の写し
・福祉有償運送運転講習受講修了証明書の写し
・自動車検査証の写し
定期巡回・随時対応サービスに関する状況

別紙15(Excelファイル:14.8KB)

特定事業所加算 別紙10(Excelファイル:20.3KB)
別紙10-2(Excelファイル:15.3KB)
認知症専門ケア加算 別紙26(Excelファイル:20KB)
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
訪問入浴介護 サービス提供体制強化加算 別紙12(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(訪問入浴)(Excelファイル:20.3KB) ※提出不要
認知症専門ケア加算 別紙26(Excelファイル:20KB)
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
訪問看護 施設等の区分 別紙14(Excelファイル:14KB)
緊急時訪問看護加算 別紙8(Excelファイル:16.7KB)
別紙8-2(Excelファイル:17.7KB)
特別管理加算
ターミナルケア体制
看護体制強化加算  
サービス提供体制強化加算 別紙12-2(Excelファイル:20.1KB)
参考・旧加算チェック表(訪問看護)(Excelファイル:18.4KB) ※提出不要
訪問リハビリテーション 短期集中リハビリテーション実施加算
リハビリテーションマネジメント加算
移行支援加算 別紙17(Excelファイル:15.5KB)
事業所評価加算〔申出〕の有無
サービス提供体制強化加算 別紙12-2(Excelファイル:20.1KB)
通所介護 施設等の区分
(事業所規模の区分)
規模別報酬区分計算表【通所介護用】(Excelブック:22.8KB)
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
感染症及び災害により臨時的に利用者数が減少している場合の対応 届出用チェック表(Excelファイル:43.1KB)
時間延長サービス体制 ・運営規程(延長サービスを行う時間を明記)
生活相談員配置等加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙27(Excelファイル:14.8KB)
・資格を証するものの写し
入浴介助加算 ・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・浴室部分の写真
中重度者ケア体制加算

別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙28-1(Excelファイル:15.2KB)
別紙28-2(Excelファイル:17.1KB)
中重度者ケア体制加算チェック表(Excelブック:12.8KB)
・資格を証するものの写し

生活機能向上連携加算
個別機能訓練加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ADL維持等加算〔申出〕の有無
ADL維持等加算に係る届出書 別紙19(Excelファイル:17.8KB)
ADL維持等加算
認知症加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙29-1(Excelファイル:16KB)
別紙29-2(Excelファイル:17.4KB)
認知症加算チェック表(Excelブック:12.7KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・資格を証するものの写し
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算 別紙12-3(Excelファイル:19.2KB)
参考・旧加算チェック表(通所・通リハ)(Excelファイル:18.9KB) ※提出不要
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
通所リハビリテーション 施設等の区分
(事業所規模の区分)
規模別報酬区分計算表【通所リハ用】(Excelブック:23.9KB)
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
感染症及び災害により臨時的に利用者数が減少している場合の対応 届出用チェック表(Excelファイル:43.1KB)
時間延長サービス体制 ・運営規程(延長サービスを行う時間を明記)
リハビリテーション提供体制加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
入浴介助加算 ・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・浴室部分の写真
リハビリテーションマネジメント加算
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
生活行為向上リハビリテーション実施加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)
・生活行為の内容の充実を図るための研修の修了証の写し
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
口腔機能向上体制
中重度者ケア体制加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙28-1(Excelファイル:15.2KB)
別紙28-2(Excelファイル:17.1KB)
中重度者ケア体制加算チェック表(Excelブック:12.8KB)
・資格を証するものの写し
移行支援加算 別紙18(Excelファイル:15.5KB)
選択的サービス複数実施加算
事業所評価加算〔申出〕の有無
科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算 別紙12-3(Excelファイル:19.2KB)
参考・旧加算チェック表(通所・通リハ)(Excelファイル:18.9KB) ※提出不要
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
短期入所生活介護 施設等の区分
夜間勤務条件基準 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙27(Excelファイル:14.8KB)
・資格を証するものの写し
ユニットケア体制
生活相談員配置等加算
生活機能向上連携加算
機能訓練指導体制 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
個別機能訓練体制
看護体制加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙9-2(Excelファイル:46.3KB)
医療連携強化加算 別紙30(Excelファイル:14KB)
夜勤職員配置加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
夜勤職員配置加算チェック表(Excelブック:16KB)
テクノロジーの導入
(夜勤職員配置加算関係)
別紙22(Excelファイル:19.6KB)
別添(Excelファイル:17KB)
若年性認知症利用者受入加算
送迎体制
療養食加算 ・資格を証するものの写し
認知症専門ケア加算

別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙26(Excelファイル:20KB)
認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(特養・短期)(Excelファイル:27.5KB) ※提出不要
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
短期入所療養介護 施設等の区分
人員配置区分 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ユニットケア体制
夜勤職員配置加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
夜勤職員配置加算チェック表(Excelブック:16KB)
認知症ケア加算 ・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
若年性認知症利用者受入加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙13-1-2(Excelファイル:35.6KB)
送迎体制
療養食加算 ・資格を証するものの写し
認知症専門ケア加算

別紙7(Excelファイル:17.3KB)
別紙26(Excelファイル:20KB)
認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(老健・短期療養・療養型・医療院)(Excelファイル:34.8KB)
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
福祉用具貸与  
特定施設入居者生活介護 施設等の区分
人員配置区分
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・資格を証するものの写し
身体拘束廃止取組の有無
入居継続支援加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙20(Excelファイル:16.5KB)
テクノロジーの導入
(入居継続支援加算関係)
別紙20-2(Excelファイル:21.1KB)
生活機能向上連携加算
個別機能訓練加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ADL維持等加算〔申出〕の有無
夜間看護体制 別紙9(Excelファイル:13.5KB)
・資格を証するものの写し
・24時間連絡できる体制がわかるもの
・重度化時対応方針
若年性認知症利用者受入加算
科学的介護推進体制加算
看取り介護加算 別紙9-5(Excelファイル:15.5KB)
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・24時間連絡できる体制がわかるもの
・看取りに関する指針
・看取りに関する職員研修報告書
認知症専門ケア加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙26(Excelファイル:20KB)
認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・資格を証するものの写し
・当該加算に関する研修の修了証の写し
サービス提供体制強化加算 別紙12-6(Excelファイル:20.5KB)
参考・旧加算チェック表(特定施設)(Excelファイル:20.2KB)
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
居宅介護支援 情報通信機器等の活用 別紙10-5(Excelファイル:15.9KB)
特定事業所集中減算 ★別ページ ⇒ 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算
特定事業所加算 別紙10-3(Excelファイル:18.9KB)
別紙10-4(Excelファイル:16.4KB)(特定A)
医療介護連携体制強化加算
ターミナルケアマネジメント加算
介護福祉施設サービス 施設等の区分
夜間勤務条件基準 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ユニットケア体制
身体拘束廃止取組の有無
栄養ケア・マネジメント実施の有無 別紙11(Excelファイル:16.4KB)
日常生活継続支援加算 別紙16(Excelファイル:16.8KB)
テクノロジーの導入
(日常生活継続支援加算関係)
別紙16-2(Excelファイル:21KB)
看護体制加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙9-3(Excelファイル:15KB)
夜勤職員配置加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
夜勤職員配置加算チェック表(Excelブック:16KB)
テクノロジーの導入
(夜勤職員配置加算関係)
別紙22(Excelファイル:19.6KB)
別添(Excelファイル:17KB)
準ユニットケア体制
生活機能向上連携加算
個別機能訓練加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ADL維持等加算〔申出〕の有無
若年性認知症利用者受入加算
常勤専従医師配置 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
・資格を証するものの写し
精神科医師定期的療養指導 ・委託契約書等の写し
障害者生活支援体制 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
栄養マネジメント強化体制 別紙11(Excelファイル:16.4KB)
療養食加算 ・資格を証するものの写し
配置医師緊急時対応加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)
別紙21(Excelファイル:15.6KB)
・資格を証するものの写し
看取り介護体制 別紙9-4(Excelファイル:15.4KB)
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・24時間連絡できる体制がわかるもの
・看取りに関する指針
・看取りに関する職員研修報告書
在宅・入所相互利用体制 ・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
認知症専門ケア加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
別紙26(Excelファイル:20KB)
認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し
褥瘡マネジメント加算 別紙23(Excelファイル:14.9KB)
排せつ支援加算
自立支援推進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制 ・外部の研修受講を証するものの写し
サービス提供体制強化加算 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(特養・短期)(Excelファイル:27.5KB)
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
割引 別紙5(Excelファイル:17.3KB)
介護保健施設サービス 施設の区分
人員配置区分 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙13-1-2(Excelファイル:35.6KB)
夜間勤務条件基準 別紙7(Excelファイル:17.3KB) (算定開始月分)
職員の欠員による減算の状況 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
・資格を証するものの写し
ユニットケア体制
身体拘束廃止取組の有無
栄養ケア・マネジメントの実施の有無 別紙11(Excelファイル:16.4KB)
夜勤職員配置加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)
夜勤職員配置加算チェック表(Excelブック:16KB)
認知症ケア加算 ・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
若年性認知症利用者受入加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙13-1-2(Excelファイル:35.6KB)
ターミナルケア体制
栄養マネジメント強化体制 別紙11(Excelファイル:16.4KB)
療養食加算 ・資格を証するものの写し
認知症専門ケア加算

別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙26(Excelファイル:20KB)

認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し

リハビリ計画書情報加算
褥瘡マネジメント加算 別紙23(Excelファイル:14.9KB)
排せつ支援加算
自立支援推進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制 ・外部の研修受講を証するものの写し
サービス提供体制強化加算 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(老健・短期療養・療養型・医療院)(Excelファイル:34.8KB) ※提出不要
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出
介護医療院 施設の区分 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙13-6(Excelファイル:18.1KB)
夜間勤務条件基準 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
夜勤職員配置チェック表(Excelブック:15.9KB)
身体拘束廃止取組の有無
若年性認知症入所者受入加算
栄養ケア・マネジメントの実施の有無 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙11(Excelファイル:16.4KB)
栄養マネジメント強化体制 別紙11(Excelファイル:16.4KB)
療養食加算 ・資格を証するものの写し
特別診療費項目
(重度皮膚潰瘍管理指導)
様式5(Excelブック:19.3KB)
・資格を証するものの写し
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・診療報酬算定のために届け出た届出書の写し
特別診療費項目
(薬剤管理指導)
様式6(Excelブック:20.3KB)
様式7(Excelブック:23.9KB)
・資格を証するものの写し
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
特別診療費項目
(集団コミュニケーション療法)
様式8(Excelブック:21.4KB)
様式7(Excelブック:23.9KB)
・資格を証するものの写し
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・必要な器械及び器具の配置図
リハビリテーション提供体制 様式8(Excelブック:21.4KB)
様式9(Excelブック:20.2KB)
様式7(Excelブック:23.9KB)
・資格を証するものの写し
・平面図(別紙6(Excelファイル:14.4KB)
・必要な器械及び器具の配置図
認知症短期集中リハビリテーション加算
認知症専門ケア加算

別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙26(Excelファイル:20KB)
認知症専門ケア加算チェック表(Excelブック:14.3KB)
・当該加算に関する研修の修了証の写し

重度認知症疾患療養体制加算 別紙7(Excelファイル:17.3KB)(算定開始月分)
別紙24(Excelファイル:22.3KB)
排せつ支援加算
自立支援推進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制 ・外部の研修受講を証するものの写し
サービス提供体制強化加算 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB)
参考・旧加算チェック表(老健・短期療養・療養型・医療院)(Excelファイル:34.8KB) ※提出不要
介護職員処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員処遇改善加算の届出
介護職員等特定処遇改善加算 ★別ページ ⇒ 介護職員等特定処遇改善加算の届出

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更新日:2022年08月03日