介護保険事業者（地域密着型サービス・居宅介護支援）の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
★重要★
本ページは令和4年10月の報酬改定後の書式を掲載しています。
令和3年度介護報酬改定についてはこちら
制度概要
地域密着型サービス事業者は、介護給付費算定に係る体制等について、指定権者に届出をする必要があります。
居宅・施設サービス、介護予防・生活支援サービス（総合事業）については、別ページに掲載しています。（ページ最下部の「関連記事」をご確認ください）
注意事項
介護報酬の算定にあたり、すべての算定条件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。
届出時期
1 新たに指定申請をする場合
指定申請と同時に届け出てください。
2 届出内容に変更がある場合
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、夜間対応型訪問介護、複合型サービス、居宅介護支援
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。
- 認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
算定開始月の初日までに届出が必要です。
- 例外
・介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等
支援加算については、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。
・緊急時看護加算については、届出が受理された日から算定可能です。
3 加算の算定要件を満たさなくなった場合
加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期間にかかわらず、速やかに届出てください。
提供書式
※下記の「1」及び「2」は必ず提出が必要な書類、「3」は場合により提出が必要な書類です。
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
必ず「備考」をご確認のうえ、下表より該当サービス分を添付してください。
・備考1-3（地域密着型サービス）(Excelファイル:19.4KB)
・備考1（居宅介護支援、居宅・施設サービス共通）(Excelファイル:28.8KB)
| サービス種別 | 書式 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（R4.10）(Excelファイル:32.4KB) |
| 夜間対応型訪問介護 | 夜間対応型訪問介護（R4.10)(Excelファイル:31.3KB) |
| 認知症対応型通所介護 | 認知症対応型通所介護（R4.10)(Excelファイル:36.4KB) |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護（R4.10)(Excelファイル:38.2KB) |
| 認知症対応型共同生活介護 | 認知症対応型共同生活介護（R4.10)(Excelファイル:27KB) |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） | 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（R4.10)(Excelファイル:36.3KB) |
| 地域密着型通所介護 | 地域密着型通所介護（R4.10)(Excelファイル:36.5KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（R4.10)(Excelファイル:25.8KB) |
| 居宅介護支援 | 居宅介護支援(R4)(Excelファイル:19.6KB) |
3 添付書類
下表より、届出事項に応じて必要書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
（指定申請時において指定申請書の添付書類と重複する場合は、当該届出の添付書類を省略することができます。）
| サービス種別 | 届出事項 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 緊急時訪問看護加算 | 別紙8(Excelファイル:16.7KB) |
| 特別管理加算 | ||
| ターミナルケア加算 | ||
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙31(Excelファイル:14.6KB) | |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙26(Excelファイル:20KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) 参考・認知症専門ケア加算チェック表(Excelファイル:14.3KB) ※提出不要 ・当該加算に関する研修の修了証の写し ・会議の開催計画（加算1の場合） ・認知症ケアに関する個別研修計画（加算1及び加算2の場合） |
|
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12(Excelファイル:21.7KB) 参考・旧加算チェック表(定期巡回)(Excelファイル:41.7KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 夜間対応型訪問介護 | 24時間通報対応加算 | 別紙32(Excelファイル:15KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) ・連携する指定訪問介護事業所との連携体制が確認できる書類（契約書の写し、連絡体制等） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙26(Excelファイル:20KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) 参考・認知症専門ケア加算チェック表(Excelファイル:14.3KB) ※提出不要 ・当該加算に関する研修の修了証の写し ・会議の開催計画（加算1の場合） ・認知症ケアに関する個別研修計画（加算1及び加算2の場合） |
|
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12(Excelファイル:21.7KB) 参考・旧加算チェック表(夜間対応型)(Excelファイル:40.2KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 認知症対応型通所介護 | 職員の欠員による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB) （算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | 別添・感染症又は災害の発生を理由とする報酬評価チェック表(Excelファイル:43.1KB) | |
| 時間延長サービス体制 | ・運営規程（延長サービスを行う時間を明記） | |
| 入浴介助加算 | ・平面図（別紙3(Excelブック:13.4KB)） ・浴室部分の写真 |
|
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 | ||
| 口腔機能向上加算 | ||
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-3(Excelファイル:19.2KB) 参考・旧加算チェック表(認知デイ)(Excelファイル:19.7KB) |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 小規模多機能型居宅介護 小規模多機能型居宅介護（短期利用型） ※短期は該当になる加算のみ |
職員の欠員による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 看護職員配置加算 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 看取り連携体制加算 | 別紙9-6(Excelファイル:13.8KB) | |
| 訪問体制強化加算 | 別紙33(Excelファイル:16.3KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） |
|
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙31(Excelファイル:14.6KB) | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-5(Excelファイル:20.3KB) 参考・旧加算チェック表(小多機)(Excelファイル:20.2KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型共同生活介護（短期利用型） ※短期は該当になる加算のみ |
夜間勤務条件基準 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） |
| 職員の欠員による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 身体拘束廃止取組の有無 | － | |
| 3ユニットの事業所が夜勤職員を2人とする場合 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB) | |
| 夜間支援体制加算 | 別紙34(Excelファイル:15.9KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） |
|
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 看取り介護加算 | 別紙9-7(Excelファイル:14.6KB) | |
| 医療連携体制 | 別紙35(Excelファイル:17.8KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し ・訪問看護ステーション・協力医療連携機関との委託契約書の写し ・重度化した場合における対応に係る指針の写し |
|
| 認知症専門ケア加算 | 別紙26(Excelファイル:20KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） 参考・認知症専門ケア加算チェック表(Excelファイル:14.3KB) ※提出不要 ・当該加算に関する研修の修了証の写し ・会議の開催計画（加算1の場合） ・認知症ケアに関する個別研修計画（加算1及び加算2の場合） |
|
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-6(Excelファイル:20.5KB) 参考・旧加算チェック表(GH)(Excelファイル:20.1KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| （短期利用型） ※初めて指定を受けた日から3年以上経過していること |
次のいずれかの研修の修了証の写し ・認知症介護実践者研修専門課程 ・認知症介護実践者研修（実践リーダー研修） ・認知症介護指導者養成研修 |
|
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型） ※短期は該当になる加算のみ |
職員の欠員による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 口腔機能向上加算 | ||
| 訪問看護体制減算 | 別紙8-3(Excelファイル:17.9KB) | |
| サテライト体制 | ||
| 看護体制強化加算 | ||
| 緊急時訪問看護加算 | 別紙8(Excelファイル:16.7KB) | |
| 特別管理体制 | ||
| ターミナルケア体制 | ||
| 訪問体制強化加算 | 別紙33(Excelファイル:16.3KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） |
|
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙31(Excelファイル:14.6KB) | |
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙23(Excelファイル:14.9KB) | |
| 排せつ支援加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-5(Excelファイル:20.3KB) 参考・旧加算チェック表(看多機)(Excelファイル:18.8KB) |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 地域密着型通所介護 | 職員の欠如による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | 別添・感染症又は災害の発生を理由とする報酬評価チェック表(Excelファイル:43.1KB) | |
| 時間延長サービス体制 | ・運営規程（延長サービスを行う時間を明記） | |
| 生活相談員配置等加算 | 別紙27(Excelファイル:14.8KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 入浴介助加算 | ・平面図（別紙3(Excelブック:13.4KB)） ・浴室部分の写真 |
|
| 中重度者ケア体制加算 | 別紙28-1(Excelファイル:15.2KB) 別紙28-2(Excelファイル:17.1KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) ・資格を証するものの写し |
|
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| ADL維持等加算 | 別紙19(Excelファイル:17.8KB) | |
| 認知症加算 | 別紙29-1(Excelファイル:16KB) 別紙29-2(Excelファイル:17.4KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) ・当該加算に関する研修の修了証の写し |
|
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 口腔機能向上加算 | ||
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-3(Excelファイル:19.2KB) 参考・旧加算チェック表(密着デイ)(Excelファイル:18.9KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 施設等の区分 | － |
| 夜間勤務条件基準 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） | |
| 職員の欠員による減算の状況 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB) （算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| ユニットケア体制 | ||
| 安全管理体制 | － | |
| 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | 別紙11(Excelファイル:17.4KB) | |
| 身体拘束廃止取組の有無 | － | |
| 日常生活継続支援加算 | 別紙16(Excelファイル:16.8KB) | |
| テクノロジーの導入 （日常生活継続支援加算関係） |
別紙16-2(Excelファイル:21KB) | |
| 看護体制加算 | 別紙9-3(Excelファイル:15KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） |
|
| 夜勤職員配置加算 | 別紙22(Excelファイル:20KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) （算定開始月分） 夜勤職員配置加算チェック表(Excelブック:16KB) |
|
| テクノロジーの導入 （夜勤職員配置加算関係） |
別紙22(Excelファイル:19.6KB) 別添・夜間の人員配置基準（従来型）(Excelファイル:17KB) |
|
| 準ユニットケア体制 | － | |
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| 若年性認知症入所者受入加算 | － | |
| 常勤専従医師配置 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB) （算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 精神科医師定期的療養指導 | ・委託契約書等の写し | |
| 障害者生活支援体制 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） 別紙11(Excelファイル:16.4KB) ・資格を証するものの写し |
|
| 療養食加算 | ・資格を証するものの写し | |
| 配置医師緊急時対応加算 | 別紙21(Excelファイル:15.6KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB) ・資格を証するものの写し |
|
| 看取り介護体制 | 別紙9-4(Excelファイル:15.4KB) ・平面図（別紙3(Excelブック:13.4KB)） ・24時間連絡できる体制がわかるもの ・看取りに関する指針 ・看取りに関する職員研修報告書 |
|
| 在宅・入所相互利用体制 | ・平面図（別紙3(Excelブック:13.4KB)） | |
| 小規模拠点集合体制 | ||
| 認知症専門ケア加算 | 別紙26(Excelファイル:20KB) 別紙7(Excelファイル:17.3KB)（算定開始月分） 参考・認知症専門ケア加算チェック表(Excelファイル:14.3KB) ※提出不要 ・当該加算に関する研修の修了証の写し |
|
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙23(Excelファイル:14.9KB) | |
| 排せつ支援加算 | － | |
| 自立支援促進加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 安全管理体制 | ・外部の研修受講を証するものの写し | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙12-4(Excelファイル:21.7KB) 参考・旧加算チェック表(密着特養)(Excelファイル:18.1KB) ※提出不要 |
|
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5-2(Excelファイル:18.6KB) | |
| 居宅介護支援 | 情報通信機器等の活用 | 別紙10-5(Excelファイル:15.9KB) |
| 特定事業所集中減算 | ★別ページ ⇒ 居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算 | |
| 特定事業所加算 | 別紙10-3(Excelファイル:18.9KB) 別紙10-4(Excelファイル:16.4KB)（特定A） |
|
| 医療介護連携体制強化加算 | ||
| ターミナルケアマネジメント加算 |
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 指導係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）などの処理基準
介護保険法、介護保険法施行規則
関連記事
この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 指導係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
お問い合わせはこちらから
更新日：2024年03月04日