【全事業者共通】実地指導等の結果に対する報告様式

実地指導等の結果、文書指摘事項があった場合は、適正な措置を講じたうえで改善結果を報告してください。

なお、口頭指導事項については改善報告の必要はありません。

一般監査に係る報告様式(社会福祉法人・保育分野)

改善したことがわかる挙証資料を添付してください。

実地指導等の報告様式(介護・高齢分野)

介護給付費の自主返還指導がない場合

 

指導監査課へ提出する書類

様式

1

改善結果報告書

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
01_実地指導等の結果に対する報告書(Wordファイル:21KB)
改善したことがわかる挙証資料を添付してください

介護給付費の自主返還指導がある場合

 

指導監査課へ提出する書類

様式

1

実地指導等の結果に対する報告書

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
01_実地指導等の結果に対する報告書(Wordファイル:21KB)

改善したことがわかる挙証資料を添付してください

2

自主点検結果報告書
(様式第1号)

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
02_様式第1号_自主点検結果報告書(Excelファイル:16.2KB)

3

返還内訳
(様式第2号、第2号の2)

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
03_様式第2号・第2号の2_保険者別・福祉事務所別返還内訳(Excelファイル:44.6KB)

4

返還完了報告書
(様式第4号)

【保険者等への返還完了後に提出】
04_様式第4号_返還完了報告書(Excelファイル:15KB)

返還したことがわかる挙証資料を添付してください

-

記入例(様式第1号、第2号、第2号の2、第4号)

記入例_自主点検結果報告書等(PDFファイル:928.4KB)

作成にあたっての留意事項

介護給付費の自主返還指導ない場合

実地指導等結果通知日から30日以内に、「実地指導等の結果に対する報告書」「改善したことがわかる挙証資料」を提出してください。

 

介護給付費の自主返還指導がある場合

実地指導等結果通知日から30日以内に、「実地指導等の結果に対する報告書」「改善したことがわかる挙証資料」「自主点検結果報告書(様式第1号)」「返還内訳(様式第2号、第2の2号)」の4点をご提出ください。また、利用者の保険者ごとに、別途過誤申立の手続きをお願いします。

保険者・利用者等への返還完了後、「返還完了報告書(様式第4号)」「返還したことがわかる挙証資料」を指導監査課にご提出ください。

介護給付費の過誤申立について、詳しくはこちらをご覧ください

実地指導後の介護報酬返還手続きの流れ

実地指導等の報告様式(障害分野)

障害福祉サービス費等の自主返還指導がない場合

 

指導監査課へ提出する書類

様式

1

改善結果報告書

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
01_実地指導等の結果に対する報告書(Wordファイル:21KB)
改善したことがわかる挙証資料を添付してください

障害福祉サービス費等の自主返還指導がある場合

 

指導監査課へ提出する書類

様式

1

実地指導等の結果に対する報告書

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
01_実地指導等の結果に対する報告書(Wordファイル:21KB)
改善したことがわかる挙証資料を添付してください

2

自主点検結果報告書
(様式第1号)

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
02_様式第1号_自主点検結果報告書(Excelファイル:15.9KB)

3

返還内訳
(様式第2号)

【実地指導等結果通知日から30日以内に提出】
03_様式第2号_市町村別返還内訳(Excelファイル:26.8KB)

4

返還完了報告書
(様式第4号)

【市町村への返還完了後に提出】
04_様式第4号_返還完了報告書(Excelファイル:15KB)
返還したことがわかる挙証資料を添付してください

作成にあたっての留意事項

障害福祉サービス費等の自主返還指導ない場合

実地指導等結果通知日から30日以内に、「実地指導等の結果に対する報告書」「改善したことがわかる挙証資料」を提出してください。

 

障害福祉サービス費等の自主返還指導がある場合

実地指導等結果通知日から30日以内に、「実地指導等の結果に対する報告書」「改善したことがわかる挙証資料」「自主点検結果報告書(様式第1号)」「返還内訳(様式第2号)」の4点をご提出ください。また、利用者の市町村ごとに、別途過誤申立の手続きをお願いします。

市町村・利用者等への返還完了後、「返還完了報告書(様式第4号)」「返還したことがわかる挙証資料」を指導監査課にご提出ください。

障害福祉サービス費等の過誤申立について、詳しくはこちらをご覧ください

実地指導後の障害福祉サービス費等返還手続きの流れ

提出先

持参または郵送にて、以下までご提出ください。
なお、感染症対策のため、郵送提出にご協力をお願いします。

福祉部 指導監査課

電話:027-260-1133 ファクス:027-237-0123
〒371-0017 群馬県前橋市日吉町二丁目17番地10
お問い合わせはこちらから

定期的な自主点検をお願いします

実地指導等のタイミング以外においても事業所の運営状況を自主点検することで、より適正な事業運営を確保することができます。

事業の自主点検には、以下リンク先の自主点検表をご活用ください。

参考

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 指導監査課

電話:027-260-1133 ファクス:027-237-0123
〒371-0017 群馬県前橋市日吉町二丁目17番地10
お問い合わせはこちらから

更新日:2021年03月24日