介護保険事業者（居宅・施設サービス）の介護給付費算定に係る体制等に関する届出（令和6年12月更新）
★重要★
本ページは令和6年4月の報酬改定後の書式を掲載しています。
制度概要
介護保険事業者は、介護給付費算定に係る体制等について指定権者に届出をする必要があります。
地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防・生活支援サービス（総合事業）については、別ページに掲載しています。（ページ最下部の「関連記事」をご確認ください）
注意事項
介護報酬の算定にあたり、すべての算定要件を満たしているか、必ずご確認ください。
算定要件を満たしていない場合は、介護報酬を返還することとなります。
届出時期
1 新たに指定申請をする場合
指定申請と同時に届け出てください。
2 届出内容に変更がある場合
（1）訪問サービス・通所サービス
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。
（2）施設サービス・短期入所サービス・特定施設入居者生活介護
算定開始月の初日までに届出が必要です。
（3）例外
・介護職員等処遇改善加算については、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要です。
・訪問看護の緊急時訪問看護加算については、届出が受理された日から算定可能です。
3 加算の算定要件を満たさなくなった場合
加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期限にかかわらず、速やかに届出てください。
提供書式
※下記の「1」及び「2」は必ず提出が必要な書類、「3」は場合により提出が必要な書類です。
※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） (Excelファイル: 23.0KB)
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
必ず「備考」をご確認のうえ、下表より該当サービス分を添付してください。
備考1（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）(Excelファイル:36.3KB)
備考1-2（介護予防サービス）(Excelファイル:58.3KB)
| サービス種別 | 書式 |
|---|---|
| 訪問介護 | 訪問介護（R6)(Excelファイル:32.5KB) |
| 訪問入浴介護 | 訪問入浴介護（R6)(Excelファイル:32.2KB) |
| 訪問看護 | 訪問看護（R6）(Excelファイル:32.2KB) |
| 訪問リハビリテーション | 訪問リハビリテーション(R6)(Excelファイル:31.4KB) |
| 居宅療養管理指導 | 居宅療養管理指導(R6)(Excelファイル:29.6KB) |
| 通所介護 | 通所介護（R6)(Excelファイル:32.9KB) |
| 通所リハビリテーション | 通所リハビリテーション（R6)(Excelファイル:35.6KB) |
| 短期入所生活介護 | 短期入所生活介護（R6)(Excelファイル:37.6KB) |
| 短期入所療養介護 | 短期入所療養介護（R6)(Excelファイル:130.2KB) |
| 福祉用具貸与 | 福祉用具貸与(R6)(Excelファイル:28.7KB) |
| 特定施設入居者生活介護 | 特定施設入居者生活介護（R6)(Excelファイル:36.2KB) |
| 介護福祉施設サービス | 介護福祉施設サービス（R6)(Excelファイル:34.4KB) |
| 介護保健施設サービス | 介護保険施設サービス（R6)(Excelファイル:42.3KB) |
| 介護医療院サービス | 介護医療院サービス（R6)(Excelファイル:57.6KB) |
3 添付書類
下表（表1、表2、表3）より、届出事項に応じて必要書類を添付してください。
またその他加算の要件を満たす根拠書類を準備し、提出を求めた場合には速やかに提出してください。
（指定申請時において指定申請書の添付書類と重複する場合は、当該届出の添付書類を省略することができます。）
| サービス種別 | 届出事項 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 訪問介護 | 通院等乗降介助に関する届出 ※提出前にご一読ください →サービス開始にあたっての留意事項(PDFファイル:621.6KB) |
通院等乗降介助に係る届出書 （別途書類の添付が必要な場合があります。詳細は届出書を参照してください） |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 | 別紙8 | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| 特定事業所加算 | 別紙9 ・[1．体制要件]について各要件を満たすことがわかる書類 |
|
| 別紙9-2 ・各要件を満たすことがわかる書類 |
||
| 別紙9-3 | ||
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 同一建物減算に係る計算書 | 別紙10 | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12 | |
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 訪問入浴介護 | 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12 | |
| 看取り連携体制加算 | 別紙13 | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 訪問看護 | 施設等の区分 | － |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-2 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 定期巡回・随時対応訪問介護看護事業所と連携する場合 | 別紙15 | |
| 緊急時訪問看護加算 | 別紙16 | |
| 特別管理体制 | ||
| ターミナルケア体制 | ||
| 専門管理加算 | 別紙17 | |
| ・研修を修了したことが確認できる文書 | ||
| 遠隔死亡診断補助加算 | 別紙18 | |
| ・研修を修了したことが確認できる文書 | ||
| 看護体制強化加算 | 別紙19 | |
| 訪問リハビリテーション | 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） |
| リハビリテーションマネジメント加算 | － | |
| リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明 | － | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| 移行支援加算 | 別紙20 | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-2 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 通所介護 | 施設等の区分 | 規模別報酬区分計算表【通所介護用】 |
| （事業所規模の区分） | ||
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | 現在該当無し | |
| 時間延長サービス体制 | ・運営規程（延長サービスを行う時間を明記） | |
| 生活相談員配置等加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙21 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 入浴介助加算 | ・平面図（別紙様式6） | |
| ・入浴介助にかかる研修計画または実施が分かるもの | ||
| ・浴室部分の写真（入浴介助加算2及び現地確認を行う場合を除く） | ||
| 中重度者ケア体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙22 | ||
| 別紙22-2 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| 認知症加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙23 | ||
| 別紙23-2 | ||
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 口腔機能向上加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-3 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 通所リハビリテーション | 施設等の区分 | － |
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | 現在該当無し | |
| 時間延長サービス体制 | ・運営規程（延長サービスを行う時間を明記） | |
| リハビリテーション提供体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 入浴介助加算 | ・平面図（別紙様式6） | |
| ・入浴介助に関する研修報告書又は計画書 | ||
| ・浴室部分の写真（加算2の場合。現地確認を行う場合は除く） | ||
| リハビリテーションマネジメント加算 | － | |
| リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明 | － | |
| 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 | － | |
| 生活行為向上リハビリテーション実施加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 口腔機能向上加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 中重度者ケア体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙22 | ||
| 別紙22-2 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 一体的サービス提供加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 移行支援加算 | 別紙24 | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-3 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| （介護予防）短期入所生活介護 | 施設等の区分 | － |
| 夜間勤務条件基準 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙7-3 | ||
| ・要件を満たすことが分かる議事概要 | ||
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） 別紙21 ・資格を証するものの写し |
|
| ユニットケア体制 | ||
| 生活相談員配置等加算 | ||
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 機能訓練指導体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| 個別機能訓練体制 | ||
| 看護体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙25 | ||
| 医療連携強化加算 | 別紙26 | |
| 看取り連携体制加算 | 別紙13 | |
| 夜勤職員配置加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 夜勤職員配置加算チェック表 | ||
| テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） | 別紙27 | |
| ・要件を満たすことが分かる議事概要 | ||
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 送迎体制 | － | |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| 療養食加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-4 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 短期入所療養介護 | 施設等の区分 | ・病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の場合は、別紙29－4及び各要件を満たすことがわかる書類 |
| 人員配置区分 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 夜間勤務条件基準 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ユニットケア体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 夜勤職員配置加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・夜勤職員配置加算チェック表 | ||
| 認知症ケア加算 | 別紙6（平面図） | |
| 勤務形態一覧表（算定開始月分） | ||
| 若年性認知症利用者受入加算 | － | |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 | 別紙29-2又は別紙29-3又は別紙29-4 | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| 送迎体制 | － | |
| 特別療養費加算項目 | 診療報酬算定のために届け出た届出書の写し | |
| 療養体制維持特別加算1 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 療養体制維持特別加算2 | 別紙29-3 | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 | |
| 療養食加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-4 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 併設本体施設における介護職員等処遇改善加算1の届出状況 | － | |
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 福祉用具貸与 | － | |
| （介護予防）特定施設入居者生活介護 | 施設等の区分 | － |
| 人員配置区分 | － | |
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 身体拘束廃止取組の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 入居継続支援加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙32 | ||
| テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係） | 別紙32-2 | |
| ・要件を満たすことが分かる議事概要 | ||
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| 夜間看護体制加算 | 別紙33 | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・24時間連絡できる体制がわかるもの | ||
| ・重度化時対応方針 | ||
| 若年性認知症入居者受入加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 看取り介護加算 | 別紙34-2 | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・24時間連絡できる体制がわかるもの | ||
| ・看取りに関する指針 | ||
| ・看取りに関する職員研修報告書 | ||
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算 | 別紙35 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-6 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 介護福祉施設サービス | 施設等の区分 | － |
| 夜間勤務条件基準 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙7-3（テクノロジー導入により基準を緩和する場合） | ||
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） ・資格を証するものの写し |
|
| ユニットケア体制 | ||
| 身体拘束廃止取組の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 安全管理体制 | － | |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | 別紙38 | |
| 日常生活継続支援加算 | 別紙37 | |
| テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） | 別紙37-2 | |
| ・要件を満たすことが分かる議事概要 | ||
| 看護体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙25-2 | ||
| 夜勤職員配置加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 夜勤職員配置加算チェック表 | ||
| テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） | 別紙27 | |
| ・要件を満たすことが分かる議事概要 | ||
| 準ユニットケア体制 | － | |
| 生活機能向上連携加算 | － | |
| 個別機能訓練加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ADL維持等加算〔申出〕の有無 | － | |
| 若年性認知症入所者受入加算 | － | |
| 常勤専従医師配置 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 精神科医師定期的療養指導 | ・委託契約書等の写し | |
| 障害者生活支援体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 栄養マネジメント強化体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙38 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 療養食加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 配置医師緊急時対応加算 | 別紙39 | |
| ・各要件を満たす根拠書類 | ||
| 看取り介護体制 | 別紙34 | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・24時間連絡できる体制がわかるもの | ||
| ・看取りに関する指針 | ||
| ・看取りに関する職員研修報告書 | ||
| 在宅・入所相互利用体制 | － | |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40 | |
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙41 | |
| 排せつ支援加算 | － | |
| 自立支援促進加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 安全対策体制 | － | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算 | 別紙35 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-4 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 割引 | 別紙5 | |
| 介護保健施設サービス | 施設等の区分 | 基本型・在宅強化型は別紙29-2（療養型の場合は別紙29-3） |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| 人員配置区分 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 夜間勤務条件基準 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ユニットケア体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 身体拘束廃止取組の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 安全管理体制 | － | |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | 別紙38 | |
| 夜勤職員配置加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・夜勤職員配置加算チェック表 | ||
| 認知症短期集中リハビリテーション実施加算 | － | |
| 認知症ケア加算 | 別紙6（平面図） | |
| 勤務形態一覧表（算定開始月分） | ||
| 若年性認知症入所者受入加算 | － | |
| 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 | 別紙29-2（療養型の場合は別紙29-3） | |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| ターミナルケア体制 | － | |
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙38 | |
| 勤務形態一覧表（算定開始月分） | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 療養食加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40 | |
| リハビリテーション提供体制 | 診療報酬算定のために届け出た届出書の写し | |
| リハビリ計画書情報加算 | － | |
| 褥瘡マネジメント加算 | 別紙41 | |
| 排せつ支援加算 | － | |
| 自立支援促進加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 安全対策体制 | － | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算 | 別紙35 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-4 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 | |
| 介護医療院サービス | 施設等の区分 | 1型は別紙30（2型の場合は別紙30-2） |
| ・各要件を満たすことがわかる書類 | ||
| 人員配置区分 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 夜間勤務条件基準 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 職員の欠員による減算の状況 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ユニットケア体制 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 身体拘束廃止取組の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 安全管理体制 | － | |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ・改善が確認できる資料（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 業務継続計画策定の有無 | ・業務継続計画（減算型→基準型の場合に提出） | |
| 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | 別紙38 | |
| 療養環境基準（廊下） | － | |
| 療養環境基準（療養室） | － | |
| 若年性認知症入所者受入加算 | － | |
| 栄養マネジメント強化体制 | 別紙38 | |
| 勤務形態一覧表（算定開始月分） | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| 療養食加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| 特別診療費項目 （重症皮膚潰瘍管理指導） |
別添様式5 | |
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・平面図（別紙6参照） | ||
| ・診療報酬算定のために届け出た届出書の写し | ||
| 特別診療費項目 （薬剤管理指導） |
別添様式6 | |
| 別添様式7 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・平面図（別紙6参照） | ||
| 特別診療費項目 （集団コミュニケーション療法） |
別添様式8 | |
| 別添様式7 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・平面図（別紙6参照） | ||
| ・必要な器械及び器具の配置図 | ||
| リハビリテーション提供体制 | 別添様式8 | |
| 別添様式9 | ||
| 別添様式7 | ||
| ・資格を証するものの写し | ||
| ・平面図（別紙6参照） | ||
| ・必要な器械及び器具の配置図 | ||
| リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出 | － | |
| 認知症短期集中リハビリテーション加算 | － | |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2 | |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40 | |
| 重度認知症疾患療養体制加算 | 勤務形態一覧表（算定開始月分） | |
| 別紙31 | ||
| 排せつ支援加算 | － | |
| 自立支援促進加算 | － | |
| 科学的介護推進体制加算 | － | |
| 安全対策体制 | － | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算 | 別紙35 | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28 | |
| ・要件を満たすことがわかる議事概要 | ||
| ・加算（1）の要件1については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを確認できる書類 | ||
| サービス提供体制強化加算 | 別紙14-4 | |
| 別紙7-2（事業所確認用の為、提出不要） | ||
| 介護職員等処遇改善加算 | ページ最下部「関連記事」参照 |
書類の提出について
提出方法
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提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 指導係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
行政手続法（条例）などの処理基準
介護保険法、介護保険法施行規則
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福祉部 介護保険課 指導係
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更新日：2024年12月17日