介護保険事業者（地域密着型サービス・居宅介護支援）の指定申請（令和6年8月更新）
制度概要
介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、前橋市長に申請が必要です。
事前に介護保険課にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。
注意事項
新たに前橋市地域密着型サービス事業所の指定を受けようとする場合は、指定の申請の他に事前に必要な手続きがありますので、必ず下記へお問い合わせください。
取り扱い窓口
前橋市役所 介護保険課 2階 37番窓口
提供書式
※令和6年8月に様式を更新しています。
※地域密着型サービス・居宅介護支援の申請は以下の書式をご利用ください。なお、本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。
1 申請書（令和6年8月更新）
指定申請書(密着・居宅介護支援)(R6） (Excelファイル: 28.1KB)
2 添付書類（令和6年8月更新）
必ず「提出確認票」をご確認の上、必要書類を提出してください。
3 共通様式（令和6年8月更新）
各サービス共通の様式・誓約書様式は以下を使用してください。
| 1 | 標準様式2 | 管理者経歴書(Excelファイル:11.6KB)(Excelファイル:17.4KB) |
| 2 | 標準様式3 | 平面図(Excelファイル:11.6KB) ※各室の用途及び面積の分かるものであれば本様式でなくとも可 |
| 3 | 標準様式4 | 設備等一覧表(Excelファイル:53.2KB) |
| 4 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.9KB) |
| 5 | 標準様式6 | 誓約書(Excelファイル:25KB) |
| 6 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.5KB) |
| 7 | 標準様式12 | 勤務形態一覧表（汎用）(Excelファイル:122.9KB) |
| 8 | 参考様式1-1 | 生活相談員実務経験証明書(Wordファイル:19.7KB) |
| 9 | 参考様式1-2 | 機能訓練指導員実務経験証明書(Wordファイル:16.4KB) |
| 10 | 参考様式2-1 | オペレーター実務経験証明書(Wordファイル:17.7KB) |
| 11 | 参考様式2-2 | 計画作成担当者実務経験証明書(Wordファイル:16.3KB) |
| 12 | 参考様式3 | 本体施設の概要、本体施設との間の移動の経路、方法並及び移動時間(Wordファイル:30KB) |
| 13 | 参考様式4 | 併設施設概要(Wordファイル:14.2KB) |
| 14 | 参考様式5 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制及び支援の体制の概要(Wordファイル:29.5KB) |
| 15 | 参考様式6 | 関係市町村及び保健医療・福祉サービス提供主体との連携の内容(Wordファイル:32.5KB) |
手数料
指定（許可）申請には、審査手数料がかかります。
申請書を受領する際に納入通知書を発行しますので、納入通知書により指定金融機関でお支払いください。
（申請を取り下げた場合や指定されなかった場合でも、手数料は返還できませんので、あらかじめご了承ください。）
- 地域密着型サービス 20,000円（注釈1）
- 居宅介護支援 20,000円
（注釈1）地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを同時に申請する場合は、1サービス分の手数料となります。ただし、地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスが一体的に行われる場合のみ。
書類の提出について
提出方法
メール、郵送又は持参
提出先
〒371-8601
前橋市大手町二丁目12番1号
前橋市介護保険課 事業所指定係 （2階 37番窓口）
027-898-6132（直通）
kaigo-jigyo@city.maebashi.gunma.jp
標準的な処理期間
45日
行政手続法（条例）等の処理基準
介護保険法（平成9年法律第123号）第78条の2、第79条、第115条の12
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この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 事業所指定係
電話：027-898-6132 ファクス：027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日：2025年04月17日