居宅サービス計画の自己作成(セルフプラン)の手続き
居宅(介護予防)サービス計画について、自分又は家族が作成する場合の手続きは下記のとおりです。
自己作成の手続きについて
介護保険のサービスを利用する場合は、利用者本人にとって、介護保険で利用できるサービスの内容を最適なものにするため、居宅サービス計画(ケアプラン)を決めておく必要があります。居宅サービス計画は、一般的には、専門の資格を有する介護支援専門員等(ケアマネージャー)が利用者本人の「心身の状況」や「生活環境」及び本人・家族の意向を尊重して作成します。
なお、利用者本人や家族が居宅サービス計画を作成することもできます。これを自己作成(セルフプラン)といいます。自己作成を希望される場合は、内容によって作成する書類や手続きが異なりますので、あらかじめ前橋市介護保険課までご連絡ください。
要介護の場合
(1)要介護の自己作成の流れと必要書類
要介護の自己作成の流れR7〜 (PDFファイル: 87.1KB)
要介護の自己作成相談時に渡すものR7〜 (PDFファイル: 60.8KB)
(2)居宅サービス計画書の関連様式(ワード・エクセル形式)
居宅サービス計画等作成依頼届出書 (Wordファイル: 20.6KB)
第1表_居宅サービス計画書(1) (Wordファイル: 18.8KB)
第2表_居宅サービス計画書(2) (Wordファイル: 22.1KB)
第3表_週間サービス計画書 (Wordファイル: 36.1KB)
第4表_サービス担当者会議の要点 (Wordファイル: 18.2KB)
第5表_居宅介護支援経過 (Wordファイル: 17.1KB)
第6表_サービス利用票 (Wordファイル: 31.3KB)
第7表_サービス利用票別表 (Wordファイル: 21.3KB)
給付管理票_自己作成用 (Excelファイル: 44.0KB)
(注意)サービス提供票は第6表と、サービス提供票別表は第7表と、記入の仕方は同じです。
要支援の場合
(1)要支援の自己作成の流れと必要書類
要支援の自己作成の流れR7〜 (PDFファイル: 99.0KB)
要支援の自己作成相談時にお渡しするものR7〜 (PDFファイル: 68.4KB)
(2)介護予防サービス・支援計画表の関連様式(ワード・エクセル形式)
介護予防サービス・支援計画表 (Excelファイル: 22.7KB)
この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 給付適正化係
電話:027-898-6157 ファクス:027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2025年06月18日