居宅サービス計画の自己作成(セルフプラン)の手続き
居宅(介護予防)サービス計画について、自分又は家族が作成する場合の手続きは下記のとおりです。
1 自己作成の手続きについて
介護保険のサービスを利用する場合は、利用者本人にとって、介護保険で利用できるサービスの内容を最適なものにするため、居宅サービス計画(ケアプラン)を決めておく必要があります。居宅サービス計画は、一般的には、専門の資格を有する介護支援専門員等(ケアマネージャー)が利用者本人の「心身の状況」や「生活環境」及び本人・家族の意向を尊重して作成します。
なお、利用者本人や家族が居宅サービス計画を作成することもできます。これを自己作成(セルフプラン)といいます。自己作成を希望される場合は、内容によって作成する書類や手続きが異なりますので、あらかじめ前橋市介護保険課までご連絡ください。
2 要介護の場合
(1)要介護の自己作成の流れと必要書類
要介護の自己作成相談時にお渡しするもの (PDFファイル: 63.0KB)
(2)居宅サービス計画書の関連様式(ワード・エクセル形式)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 33.3KB)
課題分析表(アセスメントシート) (Excelファイル: 24.0KB)
第1表 居宅サービス計画書(1) (Wordファイル: 73.8KB)
第2表 居宅サービス計画書(2) (Wordファイル: 108.4KB)
第3表 週間サービス計画表 (Wordファイル: 116.9KB)
第4表 サービス担当者会議の要点 (Wordファイル: 60.0KB)
第5表 居宅介護支援経過 (Wordファイル: 41.5KB)
第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画) (Wordファイル: 42.4KB)
第7表 サービス利用票別表 (Wordファイル: 70.0KB)
(3)居宅サービス計画書の関連様式と記入例(PDF形式)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式と記入例 (PDFファイル: 283.2KB)
利用者基本情報の様式と記入例 (PDFファイル: 254.8KB)
課題分析表(アセスメントシート)の様式 (PDFファイル: 44.3KB)
課題分析表(アセスメントシート)の記入例 (PDFファイル: 131.0KB)
居宅サービス計画書の標準様式及び記載要領 (PDFファイル: 195.3KB)
第1表 居宅サービス計画書(1)の様式と記入例 (PDFファイル: 150.6KB)
第2表 居宅サービス計画書(2)の様式と記入例 (PDFファイル: 177.9KB)
第3表 週間サービス計画表の様式と記入例 (PDFファイル: 158.4KB)
第4表 サービス担当者会議の要点の様式と記入例 (PDFファイル: 141.8KB)
第5表 居宅介護支援経過の様式と記入例 (PDFファイル: 131.1KB)
第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画)の様式と記入例 (PDFファイル: 408.9KB)
第7表 サービス利用票別表の様式と記入例 (PDFファイル: 257.1KB)
サービス提供票別表の様式 (PDFファイル: 153.7KB)
(注意)サービス提供票は第6表と、サービス提供票別表は第7表と、記入の仕方は同じです。
3 要支援の場合
(1)要支援の自己作成の流れと必要書類
要支援の自己作成相談時にお渡しするもの (PDFファイル: 66.3KB)
(2)介護予防サービス・支援計画表の関連様式(ワード・エクセル形式)
介護予防サービス・支援計画表 (Excelファイル: 22.7KB)
サービス提供票・実績報告書 (Excelファイル: 18.5KB)
介護予防支援・サービス評価表 (Wordファイル: 31.5KB)
(3)介護予防サービス・支援計画表の関連様式と記入例(PDF形式)
利用者基本情報の様式と記入例 (PDFファイル: 264.8KB)
基本チェックリストの様式 (PDFファイル: 162.2KB)
基本チェックリストの考え方 (PDFファイル: 188.6KB)
介護予防支援業務に係る関連様式及び記載要領 (PDFファイル: 258.8KB)
介護予防サービス・支援計画表の様式と記入例 (PDFファイル: 225.9KB)
介護予防支援経過記録の様式と記入例 (PDFファイル: 141.6KB)
この記事に関する
お問い合わせ先
福祉部 介護保険課 給付適正化係
電話:027-898-6157 ファクス:027-243-4027
〒371-8601 群馬県前橋市大手町二丁目12番1号
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更新日:2023年10月02日