介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の指定申請

制度概要

新しい総合事業の指定を受けようとする場合は、前橋市長に申請が必要です。
事前に介護保険課にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の前々月の15日までに申請を行ってください。

取り扱い窓口

前橋市役所介護保険課 2階 37番窓口

提供書式

※本ページに掲載する提出様式に関する押印は、不要です。

1 申請書

指定申請書(介護予防・日常生活支援総合事業)(R3.4) (Excelファイル: 28.0KB)

2 添付書類

必ず「提出確認票」をご確認の上、必要書類を提出してください。
1	介護予防訪問介護相当サービス	提出確認票(介護予防訪問介護相当サービス)(R3)(Wordファイル:30.2KB) 付表17(訪問型サービス)(R3)(Excelファイル:18.8KB) 勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB)
2	訪問型サービスA	提出確認票(訪問型サービスA-1)(R3)(Wordファイル:29.7KB) 提出確認票(訪問型サービスA-2)(R3)(Wordファイル:29.5KB) 付表17(訪問型サービス)(R3)(Excelファイル:18.8KB) 勤務形態一覧表(訪問介護)(R3)(Excelファイル:107.3KB)
3	介護予防通所介護相当サービス	提出確認票(介護予防通所介護相当サービス)(R3)(Wordファイル:35KB) 付表18(通所型サービス)(R3)(Excelファイル:20.9KB) 勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB) ○通所介護事業所等における宿泊サービス（お泊りデイサービス）に係る届出（新しいページが開きます）
4	通所型サービスA	提出確認票(通所型サービスA)(R3)(Wordファイル:29.7KB) 付表19(通所型サービスA)(R3)(Excelファイル:20.9KB) 勤務形態一覧表(通所介護)(R3)(Excelファイル:303.8KB) ○通所介護事業所等における宿泊サービス（お泊りデイサービス）に係る届出（新しいページが開きます）
介護給付費関連		○介護保険事業者（介護予防・生活支援サービス）の事業費算定に係る体制等に関する届出（新しいページが開きます）

3 共通様式・誓約書

各サービス共通の様式・誓約書様式は以下を使用してください。
1	平面図(R3)(Excelファイル:12.4KB)
2	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(R3)(Excelファイル:11.3KB)
3	実務経験証明書(生活相談員用)(Wordファイル:19.7KB)
4	実務経験証明書(機能訓練指導員用)(Wordファイル:16.4KB)
5	誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)(R3)(Wordファイル:33.5KB)

手数料

指定申請には、審査手数料がかかります。
申請書を受領する際に納入通知書を発行しますので、納入通知書により指定金融機関でお支払いください。
（申請を取り下げた場合や指定されなかった場合でも、手数料は返還できませんので、あらかじめご了承ください。）

1. 介護予防訪問介護・通所介護相当サービス 20,000円（注釈1）
2. 訪問型サービスA・通所型サービスA 20,000円（注釈1）

（注釈1）居宅サービス等と同時に申請する場合は、1サービス分の手数料となります。