障害福祉サービス事業者の指定申請書等様式

新規指定申請前の事前協議

事前相談フォーム

事前協議書（生活介護、就労継続支援A型、B型、施設入所支援のみ） (Excelファイル: 43.5KB)

申請前に確認が必要な主な関係法令

建築基準法（特に既存建築物を使用する場合） (PDFファイル: 282.2KB)

消防法 (PDFファイル: 242.0KB)

食品衛生法（営業許可・届出等）

前橋市暴力団排除条例

指定申請書類チェックリスト

訪問系チェックリスト (Excelファイル: 23.3KB)

日中系（一部除く）チェックリスト (Excelファイル: 26.0KB)

自立訓練（生活訓練）チェックリスト (Excelファイル: 24.8KB)

障害者支援施設チェックリスト (Excelファイル: 23.5KB)

共同生活援助チェックリスト (Excelファイル: 22.4KB)

短期入所チェックリスト (Excelファイル: 21.6KB)

相談支援チェックリスト (Excelファイル: 23.0KB)

就労定着支援チェックリスト (Excelファイル: 21.1KB)

自立生活援助チェックリスト (Excelファイル: 21.2KB)

指定申請

（様式23号の9）指定申請書 (Excelファイル: 61.5KB)

（様式第23号の10）特定相談支援指定申請書 (Excelファイル: 24.9KB)

（様式91号）障害児相談支援指定申請書 (Excelファイル: 24.9KB)

変更指定申請

（様式第23号の11）変更指定申請書 (Excelファイル: 44.0KB)

開始届

（様式第43号）障害福祉サービス開始・変更届 (Wordファイル: 47.5KB)

（様式第43号）障害福祉サービス開始・変更届（記載例） (Wordファイル: 73.5KB)

廃止・休止・再開届及び辞退届

提出はこちら（電子申請システム）

（様式第23号の13）廃止・休止・再開届出書 (Excelファイル: 39.5KB)

（様式第93号）廃止・休止・再開届出書（障害児相談支援用） (Excelファイル: 41.5KB)

（様式第23号の14）指定辞退届出書 (Excelファイル: 31.5KB)

変更届

提出はこちら（電子申請システム）

変更届必要書類一覧 (Excelファイル: 45.5KB)

（様式第23号の12）変更届出書 (Excelファイル: 36.5KB)

（様式第92号）変更届出書（障害児相談支援用） (Excelファイル: 25.5KB)

付表

（付表1） 居宅重度同行行動 (Excelファイル: 53.5KB)

（付表2）療養介護 (Excelファイル: 43.0KB)

（付表3）生活介護 (Excelファイル: 61.0KB)

（付表5）短期入所 (Excelファイル: 48.5KB)

（付表6）重度障害者等包括支援 (Excelファイル: 44.0KB)

（付表7）共同生活援助 (Excelファイル: 59.5KB)

（付表8）障害者支援施設 (Excelファイル: 85.0KB)

（付表9）自立訓練（機能訓練） (Excelファイル: 61.5KB)

（付表10）自立訓練（生活訓練） (Excelファイル: 60.5KB)

（付表11）就労移行支援 (Excelファイル: 58.5KB)

（付表12）就労継続支援 (Excelファイル: 58.5KB)

（付表13）多機能型（総括表） (Excelファイル: 71.5KB)

（付表14）一般相談支援事業 (Excelファイル: 27.1KB)

（付表15）特定相談・障害児相談 (Excelファイル: 23.9KB)

（付表16）就労定着支援 (Excelファイル: 22.4KB)

（付表17）自立生活援助 (Excelファイル: 17.2KB)

参考様式

（参考様式1）平面図 (Excelファイル: 28.5KB)

（参考様式2）設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 29.5KB)

（参考様式3）経歴書 (Excelファイル: 31.5KB)

（参考様式4）実務経験証明書 (Excelファイル: 36.0KB)

（参考様式6）苦情解決措置の概要 (Excelファイル: 32.5KB)

（参考様式7）主たる対象者の特定理由 (Excelファイル: 31.0KB)

（参考様式8）誓約書（8の2～4含む） (Excelファイル: 59.3KB)

（参考様式10）組織体制図 (Excelファイル: 44.5KB)

（参考様式12）財産目録 (Excelファイル: 26.5KB)

（参考様式13）事業計画書 (Excelファイル: 37.5KB)

（参考様式14）収支予算書 (Excelファイル: 51.5KB)

（参考様式16）協力医療機関との契約の内容 (Wordファイル: 30.5KB)

（参考様式17）協議会等への報告・評価等に関する措置の概要 (Wordファイル: 14.3KB)

（参考様式18）重度訪問介護に係るみなし指定を不要とする旨の申出書 (Wordファイル: 16.3KB)

加算関係

提出はこちら（電子申請システム）

（様式第5号）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 32.0KB)

（別紙1）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4・5月用） (Excelファイル: 287.6KB)

（別紙1）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降用） (Excelファイル: 278.2KB)

（別紙2）勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 39.0KB)

（別紙3）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算 (Excelファイル: 26.9KB)

（別紙4）重度障害者支援加算 (Excelファイル: 33.5KB)

（別紙4-2）重度障害者支援加算(GH) (Excelファイル: 21.5KB)

（別紙4-2）重度障害者支援加算(生活介護・施設入所) (Excelファイル: 17.7KB)

（別紙4-2）重度障害者支援加算(短期入所) (Excelファイル: 16.6KB)

（別紙4-3）強度行動障害者地域移行支援加算（共同生活援助） (Excelファイル: 15.6KB)

（別紙6）就労移行支援体制加算 (Excelファイル: 36.5KB)

（別紙7）食事提供体制加算 (Excelファイル: 16.0KB)

（別紙8）短期、精神退院支援体制 (Excelファイル: 33.0KB)

（別紙11）夜間支援等体制加算(GH) (Excelファイル: 55.9KB)

（別紙11）夜間支援等体制加算(宿泊型) (Excelファイル: 76.0KB)

（別紙13）目標工賃達成指導員配置加算 (Excelファイル: 31.0KB)

（別紙14）賃金向上達成指導員配置加算 (Excelファイル: 13.2KB)

（別紙14-1）目標工賃達成加算 (Excelファイル: 17.2KB)

（別紙15）特定事業所加算算定チェックリスト・各種参考計算書 (Excelファイル: 191.5KB)

（別紙15－1･2･3･4）特定事業所加算 (Excelファイル: 86.2KB)

（別紙16－1）福祉専門職員配置等加算（短期入所以外） (Excelファイル: 16.8KB)

（別紙16－2）福祉専門職員配置等加算（共生型短期入所） (Excelファイル: 14.7KB)

（別紙17）栄養士加算、栄養マネジメント加算 (Excelファイル: 27.0KB)

（別紙18）夜勤職員配置体制加算 (Excelファイル: 26.0KB)

（別紙19）夜間看護体制加算 (Excelファイル: 28.5KB)

（別紙20）地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算 (Excelファイル: 31.0KB)

（別紙21）就労支援関係研修終了加算 (Excelファイル: 28.5KB)

（別紙22-1・2）リハビリテーション加算（生活介護・機能訓練） (Excelファイル: 18.0KB)

（別紙23）地域生活移行個別支援特別加算 (Excelファイル: 33.5KB)

（別紙24-1）人員配置体制加算（GH） (Excelファイル: 115.8KB)

（別紙24-2）人員配置体制加算（生活介護・療養介護） (Excelファイル: 17.4KB)

(別紙25)延長支援加算 (Excelファイル: 31.0KB)

(別紙26）送迎加算 (Excelファイル: 12.2KB)

送迎加算利用実績記録票 (Excelファイル: 83.5KB)

【生活介護＋14単位用】送迎加算実績票 (Excelファイル: 84.0KB)

（別紙28）看護職員配置加算 (Excelファイル: 26.5KB)

（別紙29）移行準備支援体制加算（1） (Excelファイル: 28.5KB)

（別紙30）重度者支援体制加算 (Excelファイル: 28.5KB)

（別紙31）医療連携体制加算（7） (Excelファイル: 16.7KB)

（別紙32）サービス管理責任者配置等加算 (Excelファイル: 40.5KB)

（別紙33）個別計画訓練支援加算（自立訓練（生活訓練）） (Excelファイル: 13.3KB)

（別紙34）就労移行支援・基本報酬算定区分 (Excelファイル: 59.1KB)

（別紙35）就労継続支援A型・基本報酬算定区分 (Excelファイル: 36.4KB)

（別紙36）就労継続支援B型・基本報酬算定区分 (Excelファイル: 24.6KB)

（別紙36）別添ピアサポーターの配置に関する届出書（就労B） (Excelファイル: 17.1KB)

（別紙37）就労定着支援・基本報酬算定区分 (Excelファイル: 37.2KB)

（別紙38）就労定着実績体制加算 (Excelファイル: 18.2KB)

（別紙39）精神障害者地域移行特別加算（共同生活援助） (Excelファイル: 12.7KB)

（別紙40）社会生活支援特別加算（就労系・訓練系サービス） (Excelファイル: 14.0KB)

（別紙41）看護職員配置加算（共同生活援助） (Excelファイル: 12.4KB)

（別紙42）夜勤職員加配加算（共同生活援助） (Excelファイル: 11.8KB)

（別紙43）地域移行支援サービス費（1）・（2）（地域移行） (Excelファイル: 38.0KB)

（別紙44）体制加算届出様式（相談支援） (Excelファイル: 15.1KB)

（別紙45-1）ピアサポート体制加算（自立生活援助等） (Excelファイル: 19.1KB)

（別紙45-2）ピアサポート実施加算（自立生活援助等） (Excelファイル: 35.1KB)

（別紙46）医療的ケア対応支援加算（共同生活援助） (Excelファイル: 17.4KB)

（別紙47）強度行動障害者体験利用加算（共同生活援助） (Excelファイル: 18.5KB)

（別紙48）居住支援連携体制加算（自立生活援助等） (Excelファイル: 15.0KB)

（別紙49）小規模グループケア加算（サテライト）（福祉型入所） (Excelファイル: 13.9KB)

（別紙50）機能強化型（継続）サービス利用支援費 (Excelファイル: 528.0KB)

（別紙51）主任相談支援専門員配置加算 (Excelファイル: 20.2KB)

（別紙52）常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算 (Excelファイル: 17.4KB)

（別紙53）栄養スクリーニング・栄養改善加算 (PDFファイル: 314.4KB)

（別紙54）個別計画訓練支援加算 (Excelファイル: 19.4KB)

（別紙55）行動障害・要医療児・精神障害者・高次脳体制加算 (Excelファイル: 22.5KB)

（別紙56）高次脳機能障害者支援体制加算 (Excelファイル: 18.8KB)

（別紙57）自立生活支援加算 (Excelファイル: 52.9KB)

（別紙58）障害者支援施設等感染対策向上加算 (Excelファイル: 72.5KB)

（別紙59）地域移行支援体制加算 (Excelファイル: 16.5KB)

（別紙60）地域生活支援拠点等に関する加算 (Excelファイル: 18.4KB)

（別紙61）地域生活支援拠点等機能強化加算 (Excelファイル: 25.2KB)

（別紙62）地域体制強化共同支援加算 (Excelファイル: 17.8KB)

（別紙63）通院支援加算 (Excelファイル: 12.3KB)

（別紙64）入浴支援加算 (Excelファイル: 15.8KB)

入院時情報提供書 (Excelファイル: 104.9KB)

退院・退所加算保存様式 (Excelファイル: 14.1KB)

居宅介護支援事業所等連携加算保存様式 (Excelファイル: 14.2KB)

医療・保育・教育連携加算保存様式 (Excelファイル: 14.3KB)

サービス担当者会議記録保存様式 (Excelファイル: 13.7KB)

サービス提供時モニタリング記録保存様式 (Excelファイル: 13.5KB)

体制加算記録・名簿 (Excelファイル: 23.3KB)

別紙様式1～2（就労定着支援の実施について） (Excelファイル: 54.8KB)

福祉・介護職員処遇改善等加算についてはこちらへ

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

（別紙1）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 24.7KB)

暴力団排除に関する誓約書

暴力団排除に関する誓約書 (PDFファイル: 62.8KB)

業務管理体制の整備に関する事項の届出

業務管理体制の整備について

前橋市運営要領関係

障害福祉サービス事業等の運営要領について

提出先について

前橋市指定障害福祉サービス事業等運営要領（様式）

（別記様式第1号）入居予定状況 (Excelファイル: 19.1KB)

（参考様式）入居者家賃の積算がわかる書類 (Excelファイル: 52.0KB)

（別記様式第2号）居宅介護等事業所職員状況報告書 (Excelファイル: 19.6KB)

（別記様式第3号）日中活動系事業所現員状況報告書 (Excelファイル: 12.2KB)

（別記様式第4号）共同生活援助（GH）現員状況報告書 (Excelファイル: 43.9KB)

（別記様式第5号）施設外就労届出書 (RTFファイル: 75.0KB)

（参考様式）施設外就労規則 (Wordファイル: 20.6KB)

（別記様式第6号）施設外就労実施報告書 (Excelファイル: 45.7KB)

（別記様式第8号）契約内容報告書 (Excelファイル: 15.7KB)

（別記様式第9号）災害被害報告（速報） (Excelファイル: 13.9KB)

（別記様式第10号）災害被害報告（詳細） (Excelファイル: 22.3KB)

（別記様式第11号）実施状況等報告書 (Wordファイル: 19.2KB)

（参考様式）評価・報告シート (Excelファイル: 86.5KB)

（参考様式）利用者活動スケジュールモデル (Excelファイル: 25.5KB)

（別記様式第12号）実施状況等報告に対する評価書 (Wordファイル: 29.0KB)

（別記様式第13号）関係法令遵守確認書 (Wordファイル: 17.7KB)

（別記様式第14号）関係法令誓約書 (Wordファイル: 16.3KB)

前橋市指定相談支援運営要領（様式）

（別記様式第2号）契約内容報告書 (Excelファイル: 35.5KB)

（別記様式第3号）災害被害報告（速報） (Excelファイル: 13.7KB)

（別記様式第4号）災害被害報告（詳細） (Excelファイル: 22.2KB)

サービス提供実績記録票

サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 1.4MB)