【介護・高齢】実地指導等の事前提出資料(介護・高齢分野)

介護・高齢分野の実地指導等(一般監査・立入検査)における事前提出資料を掲載しています。
本ページ記載の資料を、提出期限までに前橋市指導監査課へご提出ください。
提出期限は、実地指導等の実施通知に記載があります。

目次(クリックでページ内リンクへ遷移します)

事前提出資料

1 社会福祉法人

事前提出資料(社会福祉法人)
  提出する資料
1  自主点検表(法人・会計) こちらからダウンロードできます 
2  計算書類(法人全体、事業区分別、拠点区分別)
3  附属明細書(別紙1~14)
4  財産目録
5  計算書類に対する注記
6  固定資産管理台帳
7  金融機関の発行する残高証明書の写し、当座預金調整表
8  県単共済退職手当金事業主掛金の累計証明書
9  貸借対照表の勘定残高の内容を明らかにした明細表【作成している場合】

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

自主点検表は、こちらからダウンロードできます

2 介護保険施設・高齢者施設

対象

特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設)
介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
軽費老人ホーム、養護老人ホーム

事前提出資料(介護保険施設・高齢者施設)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート

こちらからダウンロードできます
ホチキス等で留めずにご提出ください
軽費老人ホーム・養護老人ホームは提出不要

2 平面図

パンフレット等は不可
施設全体の間取りや配置がわかるもの

3 勤務実績表
(任意様式可)

直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください

4 行動・心理症状(BPSD)のある利用者リスト

参考様式_BPSDのある利用者リスト(Excelファイル:14.6KB)
軽費老人ホーム・養護老人ホームは提出不要

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

自主点検表は、こちらからダウンロードできます

3 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

事前提出資料(有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅)
 

提出する資料

備考

1

入居契約書

ホチキス等で留めずにご提出ください

2

管理規程

ホチキス等で留めずにご提出ください

3

重要事項説明書

料金表等を含む

4

平面図

パンフレット等は不可
施設全体の間取りや配置がわかるもの

5

勤務実績表
(任意様式可)

直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
勤務実績がわかるもの
詳細はこちらをご確認ください

6

行動・心理症状(BPSD)のある利用者リスト

参考様式_BPSDのある利用者リスト(Excelファイル:14.6KB)

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

4 居宅(介護予防)サービス、居宅介護(予防)支援

事前提出資料(居宅サービス・居宅介護支援等)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート こちらからダウンロードできます
2 平面図 パンフレット等は不可
文字が判読できないものは、再提出をお願いする場合があります
3 勤務実績表
(任意様式可)
直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

5 地域密着型(介護予防)サービス

事前提出資料(地域密着型・地域密着型介護予防サービス)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート こちらからダウンロードできます
2 平面図 パンフレット等は不可
文字が判読できないものは、再提出をお願いする場合があります
3 勤務実績表
(任意様式可)
直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください
4 行動・心理症状(BPSD)のある利用者リスト 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)のみ必要
参考様式_BPSDのある利用者リスト(Excelファイル:14.6KB)

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

6 業務管理体制

事前提出資料(業務管理体制一般検査)
  提出する資料 備考
1 業務管理体制一般検査調書 こちらからダウンロードできます(Excelファイル:83.5KB)

参考 勤務実績表(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

勤務表の必要項目

事前提出資料である「勤務実績表(任意様式可)」は、実際の業務で使用しているものをご提出ください。実地指導等のために、新たに作成する必要はありません。
ただし、以下の項目について記載がない場合、お問い合わせをさせていただくことがあります。

  1. 事業所名、サービス種別
  2. 職種
  3. 勤務形態(常勤・非常勤/専従・兼務)
  4. 資格・修了研修
  5. 従業者氏名
  6. 従業者ごとの日々の勤務時間帯(勤務シフトを明記してください)
  7. 従業者ごとの当月の勤務時間数合計
  8. 兼務状況(兼務内容、兼務先)
  9. 常勤の従業者が勤務すべき時間数
  10. 利用者(入所者・入院患者)の数(サービス種別により記載不要の場合があります)

なお、介護保険サービスはサービス種別ごとに必要項目が異なるため、以下をご確認ください。

  1. 居宅(介護予防)サービス、介護保険施設(Excelファイル:15KB)
  2. 地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護(予防)支援(Excelファイル:15.1KB)

勤務表の参考様式

勤務表(サービス種別ごと)

勤務形態一覧表(勤務表)は、以下のページからダウンロードが可能です。

介護保険事業者の変更届(前橋市ホームページ)

地域密着型サービス事業所の変更届(前橋市ホームページ)

勤務表(汎用)

高齢者施設、有料老人ホーム等はこちらのファイルをご活用ください。

勤務表(汎用)(Excelファイル:122.2KB)

関連情報

障害・保育分野の事前提出資料等は、こちらをご確認ください

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 指導監査課 指導監査第一係

電話:027-260-1133 ファクス:027-237-0123
〒371-0017 群馬県前橋市日吉町二丁目17番地10
お問い合わせはこちらから

更新日:2021年08月24日