【介護・高齢】運営指導等の事前提出資料（介護・高齢分野）

介護・高齢分野の運営指導等（一般監査・立入検査）における事前提出資料を掲載しています。
本ページ記載の資料を、提出期限までに前橋市指導監査課へご提出ください。
提出期限は、運営指導等の実施通知に記載があります。

目次（クリックでページ内リンクへ遷移します）

1 社会福祉法人

2 介護保険施設・高齢者施設

3 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

4 居宅（介護予防）サービス、居宅介護（予防）支援

5 地域密着型（介護予防）サービス

6 業務管理体制

7 勤務実績表（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）参考様式（介護保険サービス）

8 業務で使用している勤務実績表を提出する場合の注意点（介護保険サービス）

事前提出資料

1 社会福祉法人

事前提出資料（社会福祉法人）
	提出する資料
1	ア社会福祉法人事前提出資料イ社会福祉法人自主点検表（法人・会計）ウ社会福祉法人自主点検表（措置施設弾力運用）【該当する場合のみ】エ経理規程上記のアからウは、こちらからダウンロードできます
2	計算書類（法人全体、事業区分別、拠点区分別）ア資金収支計算書イ事業活動計算書ウ貸借対照表
3	附属明細書（別紙1～14）
4	財産目録
5	計算書類に対する注記
6	固定資産管理台帳
7	金融機関の発行する残高証明書の写し、当座預金調整表
8	県単共済退職手当金事業主掛金の累計証明書
9	貸借対照表の勘定残高の内容を明らかにした明細表【作成している場合】

2から9までの書類は、前年度分及び前々年度分を提出してください。

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

01_社会福祉法人_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 214.1KB)

2 介護保険施設・高齢者施設

対象

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設）
介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
軽費老人ホーム、養護老人ホーム

事前提出資料（介護保険施設・高齢者施設）
	提出する資料	備考
1	加算等自己点検シート	こちらからダウンロードできますホチキス等で留めずにご提出ください軽費老人ホーム・養護老人ホームは提出不要
2	自主点検表	こちらからダウンロードできます
3	重要事項説明書	料金表等を含む
4	勤務実績表	直近1か月分（事前提出資料提出日の前月分）詳細はこちらをご確認ください軽費老人ホーム・養護老人ホームは自主点検表内の勤務表を参考にしてください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

02_介護保険施設・高齢者施設_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 291.0KB)

3 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

事前提出資料（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅）
	提出する資料	備考
1	入居契約書	ホチキス等で留めずにご提出ください
2	自主点検表	こちらからダウンロードできます
3	管理規程	ホチキス等で留めずにご提出ください
4	重要事項説明書	料金表等を含む
5	勤務実績表	直近1か月分（事前提出資料提出日の前月分）勤務実績がわかるもの参考様式はこちらからダウンロードできます(Excelファイル:198.7KB)

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

03_有料老人ホーム・サ高_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 221.1KB)

4 居宅（介護予防）サービス、居宅介護（予防）支援

事前提出資料（居宅サービス・居宅介護支援等）
	提出する資料	備考
1	加算等自己点検シート	こちらからダウンロードできます
2	自主点検表	こちらからダウンロードできます
3	重要事項説明書	料金表等を含む
4	勤務実績表	直近1か月分（事前提出資料提出日の前月分）詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

04_1居宅（介護予防）サービス_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 322.1KB)

04_2居宅介護支援・介護予防支援_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 239.0KB)

5 地域密着型（介護予防）サービス

事前提出資料（地域密着型・地域密着型介護予防サービス）
	提出する資料	備考
1	加算等自己点検シート	こちらからダウンロードできます
2	自主点検表	こちらからダウンロードできます
3	重要事項説明書	料金表等を含む
4	勤務実績表	直近1か月分（事前提出資料提出日の前月分）詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

05_地域密着型（介護予防）サ-ビス_事前提出資料及び当日準備書類 (PDFファイル: 338.1KB)

6 業務管理体制

事前提出資料（業務管理体制一般検査）
	提出する資料	備考
1	業務管理体制一般検査調書	こちらからダウンロードできます(Excelファイル:83.5KB)

7 勤務実績表（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）参考様式（介護保険サービス）

厚生労働省のホームページに公開されている参考様式を掲載します。
参考様式に「シフト記号表」があるサービス種別については、事前提出資料として「勤務実績表（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）」と「シフト記号表」の両方を提出してください。

勤務実績表（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）参考様式
1-3_参考1_01_勤務表_訪問介護(Excelファイル:107.3KB)
1-3_参考1_02_勤務表_訪問入浴介護(Excelファイル:83.7KB)
1-3_参考1_03_勤務表_訪問看護(Excelファイル:102.1KB)
1-3_参考1_04_勤務表_通所介護(Excelファイル:304.4KB)
1-3_参考1_05_勤務表_通所リハビリテーション(Excelファイル:301.1KB)
1-3_参考1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護(Excelファイル:195.3KB)
1-3_参考1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売(Excelファイル:102KB)
1-3_参考1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護(Excelファイル:318.6KB)
1-3_参考1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護(Excelファイル:318.5KB)
1-3_参考1_11_勤務表_介護医療院(Excelファイル:323.7KB)
2-3_参考1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:175.3KB)
2-3_参考1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:303.5KB)
2-3_参考1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:217.6KB)
2-3_参考1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:217KB)
2-3_参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:318.8KB)
2-3_参考1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:187.9KB)
2-3_参考1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:219KB)
2-3_参考1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:305.3KB)
2-3_参考1_11_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援(Excelファイル:101.7KB)

8 業務で使用している勤務実績表を提出する場合の注意点（介護保険サービス）

事前提出資料として提出いただく勤務実績表には、以下（1）（2）の項目の記載が必要です。
サービス種別ごとに必要項目が異なりますのでご確認ください。必要項目が全て記載されている場合又は不足項目について追記した場合は、実際に業務で使用している様式でご提出いただけます。

（1）必須項目
1.サービス種別、事業所名
2.職種
3.勤務形態（常勤・非常勤/専従・兼務）
4.資格・修了研修
5.従業者氏名
6.従業者ごとの日々の勤務時間帯（勤務シフトを明記）
（2）種別ごとの必須項目を併せてご確認ください。
一部のサービスで、勤務時間数の記載に代えることができます。
7.従業者ごとの当月の勤務時間数合計
8.兼務状況（兼務内容、兼務先）
9.常勤の従業者が勤務すべき時間数
10.利用者（入所者・入院患者）の数
（2）種別ごとの必須項目を併せてご確認ください。
一部のサービスで、省略することができます。

（2）種別ごとの必須項目
居宅（介護予防）サービス、介護保険施設(Excelファイル:15KB)
地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護（予防）支援(Excelファイル:15.3KB)