【介護・高齢】運営指導等の事前提出資料(介護・高齢分野)

介護・高齢分野の運営指導等(一般監査・立入検査)における事前提出資料を掲載しています。
本ページ記載の資料を、提出期限までに前橋市指導監査課へご提出ください。
提出期限は、運営指導等の実施通知に記載があります。

目次(クリックでページ内リンクへ遷移します)

事前提出資料

1 社会福祉法人

事前提出資料(社会福祉法人)
  提出する資料
1  社会福祉法人事前提出資料 こちらからダウンロードできます 
2  社会福祉法人自主点検表(法人・会計) こちらからダウンロードできます 
3  社会福祉法人自主点検表(措置施設弾力運用)【該当する場合のみ】 
4

計算書類(法人全体、事業区分別、拠点区分別)

ア 資金収支計算書

イ 事業活動計算書

ウ 貸借対照表

5  附属明細書(別紙1~14)
6  財産目録
7  計算書類に対する注記
8  固定資産管理台帳
9  金融機関の発行する残高証明書の写し、当座預金調整表
10  県単共済退職手当金事業主掛金の累計証明書
11  貸借対照表の勘定残高の内容を明らかにした明細表【作成している場合】

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

自主点検表は、こちらからダウンロードできます

2 介護保険施設・高齢者施設

対象

特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設)
介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
軽費老人ホーム、養護老人ホーム

事前提出資料(介護保険施設・高齢者施設)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート

こちらからダウンロードできます
ホチキス等で留めずにご提出ください
軽費老人ホーム・養護老人ホームは提出不要

2 自主点検表

こちらからダウンロードできます

3 重要事項説明書 料金表等を含む
4 勤務実績表

直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

自主点検表は、こちらからダウンロードできます

3 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅

事前提出資料(有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅)
 

提出する資料

備考

1

入居契約書

ホチキス等で留めずにご提出ください

2   自主点検表   こちらからダウンロードできます

3

管理規程

ホチキス等で留めずにご提出ください

4

重要事項説明書

料金表等を含む

5

勤務実績表

直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
勤務実績がわかるもの
詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

4 居宅(介護予防)サービス、居宅介護(予防)支援

事前提出資料(居宅サービス・居宅介護支援等)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート こちらからダウンロードできます
2 自主点検表 こちらからダウンロードできます
3 重要事項説明書 料金表等を含む
4 勤務実績表 直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

5 地域密着型(介護予防)サービス

事前提出資料(地域密着型・地域密着型介護予防サービス)
  提出する資料 備考
1 加算等自己点検シート こちらからダウンロードできます
2 自主点検表 こちらからダウンロードできます
3 重要事項説明書 料金表等を含む
4 勤務実績表 直近1か月分(事前提出資料提出日の前月分)
詳細はこちらをご確認ください

事前提出資料・当日会場に準備が必要な書類について、詳細はこちらのファイルをご確認ください

6 業務管理体制

事前提出資料(業務管理体制一般検査)
  提出する資料 備考
1 業務管理体制一般検査調書 こちらからダウンロードできます(Excelファイル:83.5KB)

参考 勤務実績表(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

勤務表の必要項目

事前提出資料である「勤務実績表」は、以下の項目が全て記載されている必要があります。
なお、介護保険サービスについては、サービス種別ごとに必要項目が異なるため、添付の資料をご確認ください。

≪全サービス共通の必須項目≫ 

  1. 事業所名、サービス種別
  2. 職種
  3. 勤務形態(常勤・非常勤/専従・兼務)
  4. 資格・修了研修
  5. 従業者氏名
  6. 従業者ごとの日々の勤務時間帯(勤務シフトを明記してください)
  7. 従業者ごとの当月の勤務時間数合計
  8. 兼務状況(兼務内容、兼務先)
  9. 常勤の従業者が勤務すべき時間数
  10. 利用者(入所者・入院患者)の数(サービス種別により記載不要の場合があります)

≪介護保険サービスの必須項目≫ 

  1. 居宅(介護予防)サービス、介護保険施設(Excelファイル:15KB)
  2. 地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護(予防)支援(Excelファイル:15.1KB)

「勤務表の参考様式(Excelファイル)」へのリンクを掲載しますので、リンク先からダウンロードしてご使用ください。なお、必要項目が全て記載されている場合には、「勤務表の参考様式」に限らず、実際に業務で使用している様式を提出いただいても構いません。

勤務表の参考様式

勤務表(サービス種別ごと)

勤務表(勤務形態一覧表)の様式は、以下のページからダウンロードが可能です。

介護保険事業者の変更届(前橋市ホームページ)

地域密着型サービス事業所の変更届(前橋市ホームページ)

勤務表(汎用)

高齢者施設、有料老人ホーム等はこちらのファイルをご活用ください。

勤務表(汎用)(Excelファイル:122.2KB)

関連情報

障害・保育分野の事前提出資料等は、こちらをご確認ください

この記事に関する
お問い合わせ先

福祉部 指導監査課 指導監査第一係

電話:027-260-1133 ファクス:027-237-0123
〒371-0017 群馬県前橋市日吉町二丁目17番地10
お問い合わせはこちらから

更新日:2022年06月10日